看病將不再俗又大碗

從健保總額制度檢視商業保險

什麼是健保總額支付制度?
為什麼健保局非得要走向總額支付制度?
對病人權益有無影響?
這些攸關醫療險相關話題，不可不知。

年前，台北市、高雄市等地方政府積欠二、三百億的健保保費風波至今未獲得解決，年後，健保局又發布七月份將調高健保費率新聞，雖然在各方反對聲浪下暫緩調高健保費率，最後只拿擴大軍公教人員投保薪資，增加健保保費收入來開刀，但這種種舉措，在在透露健保局財務經營的困境。
    身為財務顧問的你，在幫客戶解決各種疑難雜症時，是否有洞察到健保財務問題可能衍生的醫療缺口，好提早為保戶規劃足夠醫療險因應?下列五大總額支付制熱門話題你不可不知。

什麼是總額支付制度？
    總額支付制度是指付費者(健保局)與醫療供給者(醫院)，就特定範圍的醫療服務，如牙醫門診、中醫門診或住院服務等，預先以協商方式，訂定未來一段期間(通常為一年)內健康保險醫療服務總支出(預算總額)，以酬付該部門在期間內提供的醫療費用，藉以確保健康保險維持財務收支平衡的一種醫療費用支付制度。英文稱「Global budget system」，又譯為「總額預算制度」。
    簡單來說，總額支付制度將在「資源有限」的機制下，以協商方式，每年固定撥給醫院一筆固定金錢，消弭醫療費用不斷成長的問題，例如，過去某家醫院每年從健保局那邊「論量計酬」後可領到5億元，將來若以協商分配全台健保資源後，健保局可能只願意撥給該醫院3億元，超過的醫療費用得由醫院自行吸收。
    為何要改健保醫療費用支付制度呢?自一九九五年三月一日台灣的全民健保實施後，確實落實了「人人有保險、處處有病看」的政策。但由於過去醫療費用支付是採用「論量計酬」，兼採「論病例計酬」及「論日計酬」等方式，因此醫院不斷超收病人，增加收入，再加上醫療費用成長遠高於保費收入成長，使得健保局面臨到相當吃緊的財務危機。而實施總額支付制度與傳統以量計酬制有何不同?從(表一)中可清楚瞭解。

總額支付制實施行程？種類？

依據全民健康保險法第五十四條規定:總額支付制度得分階段實施，其施行日期，由主管機關定之。健保局自一九九八年起，依序已實施有：牙醫門診總額支付制度、中醫門診總額支付制度及第一期西醫基層總額支付制度。預定二○○二年七月起，將實施醫院總額支付制。

總額支付制度在實際運作上，可分為下列兩種:
一、支出上限制(Expenditure cap):
   即預先依據醫院過去的醫療經驗值，設定健康保險支出的年度預算總額。由於固定年度總預算而不固定以前所謂每點支付金額，所以可控制年度醫療費用總額。
二、支出目標制(Expenditure target):
   即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務每年成長量可上漲的成長幅度。

為何要實施總額支付制?
①.健保法明文規定  改善財務虧損
    健保制度目前沿用公勞農保時期的論量計酬支付制度，所以造成財務嚴重虧損。因此為確保立法宗旨達成自給自足的財務責任制度奠定基礎，全民健康保險在第一期及第二期規劃時，將實施總額支付制度納入規劃重點，於全民健康保險法第四十七條至第四十九條、第五十四條明文訂定(可參考全民健康保險法)。而總額支付制度乃透過集體協商解決財務嚴重虧損，藉此合理控制醫療費用。

②.分配醫療資源
    藉由分配地區預算及配合醫療網，促進醫療資源合理分布及醫療社區化。例如基層診所轉診制度得以落實(參閱健保法第三十三條)、大醫院和地區診所或醫療機構加強建教合作，例如目前台大醫院和亞東醫院的建教合作。

健保局在無法調整保費的情況下，過去即不斷加強種種節流措施，然而，這些措施終究無法彌補日益擴大的健保財務危機，最有效的方法還是須實施總額支付制度，以促進醫療資源合理分配，推動醫界自我管理。

再者，若不實施總額制度，萬一推行七年的健保制度垮台、健保局倒閉，台灣又得恢復到過去勞、農、公保時代，對沒有資格參加這些社會保險的民眾來說，非常不利，他們的醫療費用將要自行承擔，萬一遇到重症，巨額的醫療費用支出將難以承擔，所以為確保健保局永續經營，施行總額支付制度勢在必行。

總額支付制對民眾就醫權益的影響?
    實施總額支付制對民眾就醫規定來說，並沒有減少包括：診察、檢查、處方箋的給予、治療材料的給予等健保給付的服務項目，民眾不需自付差額。實施之後，如有屬於原有健保給付的項目，卻被醫師要求自付差額的情形，可以告到健保局(但幾乎沒有一位病患願意告醫生，除了重大醫療行為糾紛外)。然而，總額支付制度的實施，還是會對台灣醫療生態造成以下重大變革:

①.到大醫院求診負擔愈重
    對大醫院來說，由於將來給的醫療經費是固定的，醫生多收病患，並不會增加醫院健保給付收入，勢必影響大醫院超收病患人數的意願。這意味著到大醫院求診將愈來愈不容易，如台大、長庚、馬偕等教學醫院，會不會實施限額看診人數、提高其他部分負擔、額外名額加收費用，就不得而知了元旦可以確定的是，醫院救人，也得兼顧醫療成本，在考慮成本下，管制看診人數不無可能。

②.未來疑似病症、檢查，均不列入給付
    醫院終究是個營利單位，仍以賺錢為主。醫護人員大部分為高薪資所得的人，總額支實施後，為節省開支，醫院可能朝向裁員，這樣一來，看病品質難保不受人員減少影響。另外，為求生存，醫院也會想辦法開源，調高其他健保以外醫療費用，如掛號費、病房差額費、疑似病症、檢查費用，均不列入給付，這是總額制度實施後，不可忽略的醫療缺口。

③.轉診制度、建教合作將更發達
    台灣民眾仍有不少人喜歡上大醫院求診看病。由於過去健保局採以量計酬支付醫療費用，到大醫院和小診看病，健保局均會給付看診費用，養成民眾喜歡跑大醫院看診，不願意屈就小診所看病的弊端。
但未來大醫院分到健保資源有限，同一病症，如感冒等，過去支付給教學醫院的醫療費用較高，給基層診所較低，但未來給付制度改變，教學醫院、大型醫院必要降低民眾到大醫院看小病人數。小病到診所求診，重病則轉往大醫院就醫，將會是未來趨勢，而醫院和診所間建教合作更加密切。對不願到診所求診的人，最好先準備好一筆錢，因為到大醫院看小病將來可能所費不貲。

④.名醫一位難求，看診次數將受限
   總額支付制度實施，不只壓抑看診次數及醫療費用成長，無疑也相對簡縮不少名醫的看診空間，因此，名醫一位難求下，若非要指定某名醫看診，也許還需不少額外開銷因應，而醫院收到的經費有限，為節約成本，限制病人看診次數也是方法之一，也許過去病人一週回診一次，以後就得改成一個月一次。

 總額制度和商業保險有何關聯?

多買一份商業保單  確保醫療品質俗話說的好，「一分錢一分貨」，想要享受五星級飯店的禮遇，

總要付得起旅館費。台灣醫院總額支付制度實施在即，醫院開門看病，也要兼顧他們的生存飯碗，既然醫院有九成以上收入來自健保局(民眾只須負擔約一成自負額)，卻要面臨到分食不均、吃不飽的種種窘狀，若想在生病時，享受五星級醫療照顧的品質，幾乎也不太可能了。
    瞭解健保的幫忙有限，未來醫院為求生存不得不另外加收醫療費用下，民眾負擔將會愈來愈沈重。提早為保戶規劃，多儲存、投保一份完整的醫療險保障才是當務之急，保戶才不會在生病後，回頭來抱怨有「保險」和沒有保險的醫療服務水平怎會差這麼多!

 【健保 終究是一種社會保險制度】
    儘管大部分民眾對健保制度抱以高度肯定，認為健保「俗」又「大碗」，在尚未使用到健保資源時，根本不需要商業保險，然而，總額制度實施，更加突顯出健保制度其實還是要回歸到保險機能，保費有多少，支出就給多少。
    衛生署雲林醫院副院長蔡瑞章即認為，健保局只是一個獨立的保險公司，病患是保險公司(健保)的客戶，病患繳保費買保險，生病了到診所或醫院就醫，由醫院直接向病患收費，病患繳費之後再憑收據清單向保險公司(健保局)申請給付，保險公司憑病患加入保險時所簽訂的投保範圍，決定哪些項目給付，哪些項目不給付，才是公平制度。
    由於考慮到醫療是一種專業，病患在向保險公司申請給付時並不清楚哪些是給付範圍，哪些不是，因此，總額制度下，即是醫院基於服務病患立場，先讓病患簽帳，再代替病患向保險公司申請給付，但保險公司認為有些治療並不在投保範圍內，所以不給付，並強制醫院不得向病患收取，因此，醫院有如啞巴吃黃蓮，有苦無處訴。
   「所以，健保若不回歸保險層面，任何制度都難以成功」蔡瑞章感嘆地表示。

	區   分
	費用控制		優點：醫院預知年度預算總額，將可發揮同儕制約效果。醫療費用成長可合理控制。 缺點：參與預算協商，若協商不成，難以順利達成。		醫院因無須分攤財務風險，提供過度醫療服務，以致醫療費用上漲。
	醫師診   療模式		優點：減少醫師以量取勝的誘因，使醫生服務量趨於合理。 缺點：總額若沒有配合其他支付基礎(如論人計酬)，難以改變現況。		醫師容易增加服務量與服務密度。
	病人看 診行為		為提高每點金額，病人求診次數將不易誘發。 資料來源/中央健保局  製表/戴美文		為提高收入，易產生鼓勵病人看診誘因。