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篇名: Rilutek
作者: judy	日期: 2015.01.08　　天氣: 　心情:

Rilutek(Riluzole) 麩氨酸（glutamate）是腦中正常的興奮性神經傳導物質，太多就成了神經毒性，會觸發神經細胞的退化，而ALS的病人，體內的麩氨酸代謝有缺損，他們的腦脊液中的麩氨酸的含量會增加，醫學界因此發展出麩氨酸的抑制劑”Rilutek”，此藥已被證實對於延腦性（早期即侵犯講話、咀嚼、吞嚥及呼吸）的 ALS病人的病情惡化有減緩作用，因而可以延長他們的生命3〜6個月(不能治癒的藥品用於患者身上只是延長患者痛苦)，對於其他型的病人，一般「相信」也會有些用處(相對於莊先生也是站在"相信"的立場!但相信卻沒有好轉~一碰藥後讓所有的不適更甚)。

本品的主要作用模式未知，本品具有下列藥理性質，而其中某些性質可能與其藥效有關：

(1)對麩胺酸的釋放具有抑制作用。

(2)電壓依賴型鈉離子通道的去活化作用。

(3)干擾神經傳導物質與興奮性胺基酸接受體之結合。

<適應症>：

(1)適用於治療肌萎縮脊髓側索硬化症(amyotrophic latcral sclcrosis, ALS)病人，可延長存活時間及/或氣管切開時間。

(2) 「肌萎縮脊髓側索硬化症」(amyotrophic latcral sclcrosis, ALS)的病因和病理作用未知，但已經發展出多種假說。其中一種假說是：運動神經元由於遺傳因素或環境因素變脆弱，而受麩胺酸(glutamate)的破壞。某些家族性ALS病例中，發現有過氧化物歧化酶(superoxide dismutase)缺陷。肌萎縮脊隨側索硬化症（AMYOTROPHIC LATERALSCLEROSIS，ALS）
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色胺酸(必須胺基酸Tryptophan)(火雞肉是所有肉品裡含色胺酸的食物)
色胺酸是天然的精神鬆弛劑，能改善睡眠，減輕焦慮及憂慮，改善頭痛，加強免疫功能，減少心臟血管疾病機會。色胺酸是合成血清素(serotonin)的原料，因此，色胺酸不足容易造成憂鬱焦慮及暴食症傾向。

麩胺酸又稱”腦細胞的食物”，可以提高腦部功能，促進傷口癒合，減輕疲勞，減輕酒癮，降低對醣類之嗜好。它還可促進生長激素合成，增加肌肉量及減少脂肪囤積。
本人之所以建議莊先生多吃含色胺酸食物(火雞肉)來補充體內對麩胺酸的拮抗!西醫所處方之麩氨酸抑制劑會讓體內自我代謝平衡能力更惡化!病情只會更回天乏術~~更何況西醫竟處方風險如此大的藥劑(此藥在病理與藥理的報告書中皆是未確定的狀況~~~)在目前還處再用來實驗治療!這讓我非常的擔心!
當莊先生吃了這西藥後的傷害多嚴重您可知?這西藥是抑制體內麩胺酸的形成~可是體內缺少麩胺酸時更嚴重的事會發生了!註:麩醯胺酸是由麩胺酸(glutamate)經由麩醯胺合成酶(glutamine synthetase)作用所形成

許多研究指出麩醯氨是人體中相當重要的氨基酸，人體內有許多組織細胞以麩醯氨為能量來源，補充麩醯氨可以快速分化細胞如腸道黏膜、腸內細胞、肝臟中醣質新生作用、避免免疫系統功能下降、增強抗氧化能力、體內氮的提供，因此麩醯氨被認為是一種免疫增強的營養物質，及免疫增強營養劑，因此麩醯氨可視為腸道之必須氨基酸是當今營養界的重大發現。本篇將探討麩醯氨對維持腸黏膜的影響及臨床如何利用。

麩醯氨是體內最豐富的必需氨基酸，濃度為600-650μmol/L，也是細胞間質含量最多的游離氨基酸，佔骨骼肌60%氨基酸含量，也佔體內自由氨基酸含量70%-80%。
麩醯氨是由麩氨酸鹽(glutamate)經由麩醯氨合成酵素(glutamine syn-thetase)作用形成。而麩氨酸鹽由克式循環(krebs cycle)的中間產物α-酮戊二酸鹽(α-ketoglutarate)與氨作用所形成。1 麩醯氨富含於血漿與骨骼肌中，骨骼肌、脂肪組織、腸道細胞及免疫系統的細胞（胸腺細胞、嗜中性白血球、淋巴球、巨噬細胞）都以麩醯氨為主要之能量來源，尤其腸胃道細胞能量提供，大約佔了人體利用麩醯氨總量的40%，肝臟中麩醯氨被利用來合成葡萄糖以及尿素；在腦部麩醯氨則被用來當作神經傳導物質的前驅物；在腎臟中麩醯氨被代謝成NH3，最後以NH4+的型態排出去。
2,3,4腸胃道的麩醯氨吸收，發生於小腸絨毛的上皮細胞，是供給小腸細胞的重要能源。當病人有外傷或感染，及腸胃道功能異常時，是維持腸道吸收功能及免疫功能等方面，麩醯氨扮演很重要的角色。

麩醯氨影響腸黏膜的生長因素

在腸道方面麩醯氨是小腸細胞的營養來源，對小腸黏膜細胞有滋養作用，使細胞數、絨毛高度、氮、去氧核糖核酸含量增加，可以減少細菌遷移至腸繫膜淋巴結，維持腸黏膜障礙，減少細菌粘連在小腸細胞上，使腸道有關連的淋巴組織的B及T淋巴球數目的下降減緩；重症患者補充麩醯氨可以維持腸黏膜的完整，較可維持正氮平衡，減少感染。可改善絨毛萎縮及發炎的現象，進而降低病患住院期間的感染率及提升病患的免疫功能。

麩醯氨具有腸道保護與復原的作用，是腸道細胞增生、腸液、腸道電解質吸收以及生長因子的有絲分裂反應所必須。細胞長期缺乏麩醯氨會使細胞凋亡(Apoptosis)，當麩醯氨合成脢受到抑制時，腸道上皮細胞增生會減少。有些研究，人體麩醯氨缺乏會導致黏膜萎縮，潰瘍甚至壞死，然而傳統的TPN溶液中，是不添加麩醯氨的，因為麩醯氨在室溫下非常不穩定，若臨床長期使用TPN者，長期使用不含麩醯氨的溶液，營養不良病患，會造成腸道黏膜的萎縮，由於腸道黏膜病變，使腸道中的腸毒素釋放出來，如此惡性循環之下，使腸道細胞無法抵擋細菌入侵，導致菌血症，最後變成多器官衰竭。由此可以看出麩醯氨對腸道細胞增生的重要性。

麩醯氨的臨床應用

麩醯氨是歸類於非必須氨基酸（non-essential amino caid），近幾年來，臨床證據顯示，在TPN添加麩醯氨能夠在下列許多方面改善分解代謝病人的病況：〈1〉促進氮的節省功能，維持細胞內麩醯氨的濃度。〈2〉增加免疫功能。〈3〉術後病人氮平衡改善，維持腸道完整及通透性。〈4〉降低感染率。〈5〉降低六個月內之死亡率及住院時間。5表一為補充麩醯氨所能帶來的臨床效益。5

【一】麩醯氨的吸收與利用

麩醯氨經由食物攝取而來，幾乎完全被腸道的小腸黏膜細胞吸收利用；因此其他組織對麩醯氨的需求，多仰賴體內骨骼肌的自行合成。而經由骨骼肌所產生的麩醯氨，在不同組織的利用，如(1)可儲存在骨骼肌中，以利調節體內麩醯氨的濃度(2)進入血管內皮細胞進行酵素分解及產生氮，以供身體所需(3)運送至血液，維持血中麩醯氨濃度(4)運送至肝臟，進行醣質新生作用以調節血糖及協助尿素的排出。

當病患進入分解代謝狀態時，這個“非必需氨基酸”就變成了“條件性的必需氨基酸”。因此目前臨床上才用非腸道投予方式提供病人麩醯氨之補充。燒燙傷病患或是創傷病患，其體內的麩醯氨含量遠低於正常人。有報告指出燒燙傷病患或是創傷病患，其補充麩醯氨有助傷口癒合、降低感染機率，促進蛋白質合成，及減少細菌感染並能維持腸道功能的完整性。重症病患無法正常進食，常須藉由靜脈注射液提供營養，腸道的絨毛則易萎縮、發炎，TPN使用期間常見的問題就是細菌轉移作用(bacterial translocation)，以敗血症病患發生率居多。在人體試驗證實補充麩醯氨可以降低住院敗血症的發生率，並改善腸道餵食的耐受性。在TPN溶液中加入麩醯氨，不但可以減少因長期使用TPN而引起的腸黏膜萎縮，更可以預防細菌轉移。

【二】麩醯氨的代謝功能

麩醯氨是骨骼肌和血漿中含量最高的游離氨基酸，具多種重要的代謝角色，包括(1)擔任體內進行生合成的重要前趨物，如核酸、氨基酸醣類、蛋白質與其他的氨基酸（如 alanine）(2)中間代謝的關鍵反應物類(3)維持氮平衡及氨基酸代謝的重要物(4)作為腎臟氨 (ammonia) 生成的前趨物質維持酸鹼平衡非常重要(5)調節免疫及黏膜細胞的代謝(6)是抗氧化劑麩胱甘太 (Glutathione,GSH) 的合成前趨物質(7)增加運動時骨骼肌中肝醣分解並改善胰島素對血糖的利用率。

在異化代謝期間，小腸和免疫活化細胞對麩醯氨的利用超過其合成製造量並促使骨骼肌釋放出麩醯氨，麩醯氨可由周邊靜脈輸注或由腸道途徑給予。研究證實，手術後施打添加麩醯氨的TPN可改善腸道免疫功能、減少腸黏膜萎縮、維持細胞內麩醯氨濃度並促進氮平衡保留。麩醯氨的代謝也會在肝及腎臟中進行，因此臨床上補充麩醯氨也須考量到病患本身是否有肝、腎疾病，以免造成毒性產生。

【三】麩醯氨有助於強化免疫功能

麩醯氨是淋巴球細胞及巨噬細胞重要的能量來源，在正常情況下可由體內自行合成，並供組織利用，當身體面臨競激狀態下如運動訓練、遭受壓力、疾病或創傷時，麩醯氨的需要量會大大提高。
許多研究指出，個體在手術、創傷與敗血症時期，常會造成血漿與骨骼肌中麩醯氨的缺乏。人體受壓力(stress)，例如休克、外傷、燒傷、胰臟炎或手術後，血液或組織中（如肌肉）麩醯氨的濃度會明顯降低，而其缺乏伴隨而來的組織影響，包括(1)黏膜細胞代謝失調，造成腸道黏膜厚度及絨毛高度的減少
(2)黏膜障壁的損害，造成細菌移位(translocation)至血液中
(3)免疫細胞代謝異常造成其功能失調，使人體不但對感染抵抗力變弱，更會產生發炎反應
(4)減少合成抗氧化劑GSH，使人易受對自由基的傷害
(5)對葡萄糖的耐受性降低。以上症狀發生可能原因歸納於麩醯氨的使用量大大提升，體內提供的麩醯氨量不足，甚至缺乏，無法維持麩醯氨穿透肌肉細胞膜所須的濃度梯度。因此我們臨床須由體外補充麩醯氨，降低因身體處於異常代謝壓力所造成的傷害，以盡速恢復肌肉消耗之麩醯氨。
麩醯氨對於免疫細胞的功能是必須存在的，尤其是淋巴細胞與巨噬細胞，麩醯氨可以提供這些免疫細胞呼吸受質(substrate)和其核甘酸的前驅物透過這個機轉來調節淋巴細胞和巨噬細胞的免疫功能。麩醯氨補充的適應症與時機：
(1)當病患血中的麩醯氨值偏低時，補充麩醯氨絕對是有益的。
(2)情況危急的病人，在麩醯氨的利用又受到抑制的情形下，補充麩醯氨會有最好、最大的效果。
(3)麩醯氨的補充應在傷害造成之初即給予，尤其在手術或創傷後，越早開始補充麩醯氨，對病人越好，增加免疫力，減少病患的術後住院時間及併發症。
黏膜潰瘍受損，應在細胞被破壞之前，就及早開始。7
研究證實，口服補充麩醯氨顯示可有效降低菌血症的發生及因治療癌症制劑所引起的粘膜損傷、發炎，嚴重的放射線誘導小腸黏膜損傷也可藉由口服補充麩醯氨來減緩損傷程度並減少細菌轉移(translocation)至血液中。另一方面，麩醯氨在神經方面的作用機轉可能做為氨基酸前驅物來刺激興奮神經傳導物質如: 麩醯氨酸（glutamine caid）及γ-aminobutyric acid (GABA)。由此可知在化療或放射線治療後，麩醯氨對於保存腸道完整性及粘膜結構上是相當重要的。

【四】癌症治療

癌症是現代人聞之色變的頭號文明病，其化學治療所帶來的傷害讓人苦不堪言，包括口腔黏膜潰爛、嘔吐、腹瀉、疼痛、周邊神經病變等副作用均會使病患產生不適，進而讓營養攝取狀況變差、生活品質降低，甚至因免疫抵抗力衰竭而威脅生命上的安全。因癌症病患的細胞處於分解代謝快速，麩醯氨會由肌肉大量的釋放到腸道進行代謝利用，使得體內嚴重缺乏而造成黏膜再生困難，因此特別容易造成黏膜潰瘍。細胞生命是週期性的，尤其在化學治療後的7-14天其細胞毒性最嚴劇，所以預防黏膜潰瘍受損，應在細胞被破壞之前，就及早開始。
7研究證實，口服補充麩醯氨顯示可有效降低菌血症的發生及因治療癌症制劑所引起的粘膜損傷、發炎，嚴重的放射線誘導小腸黏膜損傷也可藉由口服補充麩醯氨來減緩損傷程度並減少細菌轉移(translocation)至血液中。另一方面，麩醯氨在神經方面的作用機轉可能做為氨基酸前驅物來刺激興奮神經傳導物質如: 麩醯氨酸（glutamine caid）及γ-aminobutyric acid (GABA)。由此可知在化療或放射線治療後，麩醯氨對於保存腸道完整性及粘膜結構上是相當重要的。7

【五】那些臨床病患應特別補充麩醯氨?

人在健康的時候，身體可自行維持適當的麩醯氨量。但在遭受壓力或創傷時，麩醯氨量會不足或嚴重缺乏，這時須補充麩醯氨。有報告指出，以下三種情況的病人應盡早接受特別添加免疫增強成份的配方：
(1)接受特定手術，例如食道、胃、胰臟以及肝膽方面手術患者，患有中度到重度營養不良(Albumin<3.5g/dl)的病患。
(2)傷害嚴重指數 (injury severity score) 達18分以上者。
(3)腹部創傷指數(Abdominal trauma index) 達20分以上的病人。在Hideaki的研究中，更加明確的提出麩醯氨補充的適應症與時機。
(1)當病患血中的麩醯氨值偏低時，補充麩醯氨絕對是有益的。
(2)情況危急的病患，在麩醯氨的利用又受到抑制的情形下，補充麩醯氨會有最好、最大效果。
(3)麩醯氨的補充應在傷害造成之初即給予，尤其在手術或創傷後，越早開始補充麩醯氨，對病人越好。

結　語

麩醯氨在臨床上都饒富意義，麩醯氨可改善氮平衡，節省蛋白質，維持血漿中麩醯氨的濃度，提供分解代謝狀態病人麩醯氨的確實來源，增加免疫功能，維持腸道黏膜的完整，降低住院期間，維持酸鹼平衡，又能增加肌肉蛋白質的合成，增加瘦肌組織，是現代營養素的一項重要新發現。目前利用新的技術，使用麩醯氨的雙胜肽衍生物，已經可以取得含量較高的麩醯氨液體配方(例如，Dipeptive)，這對臨床使用者來說，處在壓力期間，麩醯氨可以被考慮為視情況所需的必需氨基酸，
麩醯氨營養素是矯正傳統氨基酸溶液不足的簡單方法，在腸道營養上佔重要角色，將來在TPN的成份中，是相當安全的營養增補劑，其重要性將被肯定。

補充麩醯氨之臨床效益

1. 改善氮滯留【IV GLN 用於術後、BMT (Bone Marrow Transplantation)、重創病人】
2. 提升蛋白質合成成速率（IV GLN用於術後）
3. 維持骨骼肌GLN濃度（IV GLN用於術後）
4. 升高淋巴球數目（IV和腸道GLN 用於術後、BMT、創傷病人）
5. 併用調整配方及生長激素改善小腸營養吸收( IV和腸道GLN用於SBS (Short Bowel Syn-drome) 病人 )
6. 降低住院感染（腸道GLN用於創傷病人、IV GLN用於BMT病人）
7. 升高自ICU出院後6個月存活率（IV GLN用於急症病人）
8. 擴充細胞外液（IV GLN 用於BMT病人）
9. PN期間維持空腸絨毛高度及腸道屏障功能（IV GLN用於穩定且需依賴PN 的病患）
10. 降低口腔黏膜炎（腸道GLN用於BMT病人）
11. 改善D-xylose吸收容（IV GLN用於急症加護病患）
12. 降低Sepsis（菌血症）（腸道GLN用於早產兒及創傷病人）
13. 縮短病患住院日（IV GLN用於BMT及術後病人）

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