姓名：__________________

出生日期：__________________

(照片黏貼處)

身高：________

體重：________

智商：________

學業總平均：______

身分證號碼：______________________

駕照號碼：_______________

住址（縣市／郵遞區號）：

 _________________________________________________________

體適能(本欄請由醫生填寫)︰

(A)5000公尺︰____分____秒

(B)仰臥起坐︰_________下/分鐘

(C)伏地挺身︰________下/分鐘

(D)立定跳遠︰_________公分

(E)引體向前︰________公分

(F)100公尺︰___________秒

醫生簽名︰_______________

性能力(本欄請由男醫生填寫)︰

(A)陰莖長度︰________公分

(B)陰莖莫氏硬度︰______

(C)精蟲密度︰__________隻/ml

(D)精蟲活力︰__________%

(E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次

(F)持久力(測試時擺\動頻率為一秒抽動2次)︰_________秒

(G)HIV檢驗︰陽/陰 性

(H)其他性病︰無/有____________

醫生簽名︰______________

信用卡號碼：______________________

到期日期：_______________

信用額度：___________________

發卡銀行：______________________

童子軍階級：____________

你是否擁有一男一女的雙親？_____

雙親結婚多久了？_____

父親職業：_________________

母親職業：____________________

全家年總收入：________________

房屋：________棟

參加集會的情形：_____________________________

出席頻率？____________________

我希望這申請表不會問我的問題是：

初次遇見一名女子，我最先注意的是她的：

你以後想要做什麼？

用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。

用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。

用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。

你的女兒和老婆及岳母掉到水中，三人都快溺死了，你會先救誰？

親筆簽名：_______________________________________________

備註: