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篇名: 痛風的治療
作者: 水之靈藍海美鑽 -彩虹	日期: 2008.10.16　　天氣: 　心情:

痛風的治療

高雄院區風濕免疫科主治醫師　吳建輝

在大家都瞭解了痛風與尿酸遺傳因素的關係，及它在臨床上的症狀表現與醫師如何診斷，並和其他專科的相關性之後，我們現在來討論病人最關心的問題——痛風的治療。

就治療方面，我們依臨床上的四期分類：一、高尿酸血症期，二、急性發作期，三、發作間期，四、慢性痛風石關節炎時期，而加以說明。

高尿酸血症期

這一時期的病人有高尿酸血症但並無關節症狀。尿酸的正常值範圍應該是多少？因檢驗儀器的不同而有不同的數值。依長庚醫院正常值在48.3mg/dl之間，尿酸高的原因主由三大因素造成，1.飲食過量，2.合成多，3.排泄少。

飲食過量：飲食控制。
想當然，是因吃入太多高普林食物造成，對於此當然應由飲食之中減少普林的攝取，對於飲食中那些食物含量的多寡，我們可以參考後頁所附的「高尿酸血症及痛風患者食物選擇表」。至於飲食控制良好對於尿酸可以下降多少，依文獻說明可以讓尿酸值下降約1個單位，但不加以控制卻可以讓尿酸值上升好幾個單位，所以不要因為飲食控制而尿酸下降不多就放棄不加以限制。

合成多：找出原因，加以節制。既然普林是核甘酸的代謝產物，那只要有新陳代謝就有尿酸的生成，所以當你新陳代謝高時，尿酸自然也會生成較多。那些情況下會產生高代謝情形呢？例如高度運動量的運動員、高勞役的工人、體內有癌細胞並大量壞死時，如白血病或正進行化學治療的人，或者肥胖、飲酒的人，對於這些人因生活或治療關係若無法減少其代謝量時，那我們就將其排泄量增加或減少尿酸代謝生成，以減少其尿酸體內的堆積。
排泄少：促進排泄，保持管路暢通。尿酸的排泄約3/4是由尿液排泄，約1/4是由糞便排出。所以我們應每天喝2,0003,000cc的白開水，讓尿液可以維持每天約有2,000cc。至於其他的水可不可以呢？當然有喝總比沒有喝的好，果汁飲料、茶、菜湯都沒有關係，只要有喝到你的肚子而且被吸收，那自然就有它的效果在。我們的腎臟每天約可以排出500毫克的尿酸，若你的腎臟實在有點怠工排出的量未達500毫克之多，那我們可以留24小時的尿液，並檢驗尿中的尿酸濃度，如此便可以知道腎臟的工作情況。
急性發作期

當你某天從夜裡醒來時，發現關節處出現紅腫熱痛的時候，就是第一次出現痛風發作的時候了。急性期發作的第一要素就是要將疼痛去除，但該如何去除呢？痛風是屬於一種自限型的疾病，也就是說即使不治療它也會自己好轉。病人大約於發病第23天時最為嚴重，而後於第35天時漸漸好轉，大部份的病人其病程多不超過7天。但因為其疼痛實在難耐，大部份的病人還是會尋求醫師的幫助，以縮短病程。現在讓我們來談談急性期的治療方式。

秋水仙素(colchicine)：一種自植物發現的物質，有抑制白血球活動進而達到減少發炎反應的藥物。在以前的治療方式，是以秋水仙素0.5毫克每小時吃1顆，吃到拉肚子或是關節疼痛症狀減輕為止，但總量以不超過46毫克為原則，因為其副作用有突然猝死，並且病人是以另一痛苦換得另一痛苦，所以現在這種療法已漸不被採用。但以低劑量 0.51.5毫克來作為平常的保養，既沒有腸胃道的問題也不會造成猝死的危險，是現在較採行的辦法。
非類固醇性抗發炎藥物(NSAIDs)：現在的非類固醇性抗發炎藥物有多種選擇，以往的藥物中以indomethacin對於治療痛風效果最好，但其對腸胃道的刺激也較大，而以tolmetin對於痛風的治療效果較差。現在醫界中研發出所謂的針對COX-2抑制的抗發炎性藥物，其不但有好的抗發炎與止痛效果，而且對腸胃道的刺激也較小，現在台灣市面上有Mobic, Relifex，以後還會有celebrex,vioxx等藥物出現，都可以用來治療急性發作的痛風病人。普通病人使用了非類固醇性抗發炎藥物之後，約於2436小時症狀即可以得到很大的緩解，而於症狀完全緩解之後，非類固醇性抗發炎藥物亦可以停止使用。至於藥物的使用劑量因每個病人情況不同，需由診治醫師加以調整，此類藥物主要用於急性期，故平常若沒有發作時是不建議使用的。
類固醇(steroids)：當病人有使用非類固醇性抗發炎藥物的禁忌時，如有腸胃道出血，或是腎臟功能有嚴重障礙時，就不得不使用短期的類固醇來救急了。原則上我們使用低劑量（小於0.5毫克每公斤）的類固醇即可，而病人多數於1224小時之間即會有很大的改善，當然好了之後應將類固醇停掉，以免長期使用造成副作用。現在外面坊間有些不肖醫師以類固醇來治療病人的痛風，因讓病人長期服用而造成病人很多的副作用，結果雖沒有痛風的疼痛，卻換來了其他的器官衰竭，可以說是得不償失。
發作間期

當痛風發作平息之後，到下次發作之間叫發作間期，普通病人於第一次到第二次發作的間隔時間約為1114個月，之後隨著發作的次數增多，而時間亦漸漸變短。這一段時間病人會因為沒有症狀而忽略了保養的重要性，病人往往不再吃藥，或連飲食也沒有控制，如此一來尿酸在體內的濃度再度升高，而後又於身體各處沈積，終於漸漸的造成痛風石的形成，也就進展到痛風的第四期——慢性痛風石關節炎期。

對於有痛風發作的病人，也非一律都要吃一輩子的藥。通常只有發作13次的，我們會勸病人做生活上的調整，如改變飲食、減輕體重、注意生活不要太過勞累等，而非要吃一輩子的藥。但若是有3次以上的病史，那代表病人的生活或是體質有其問題存在，此時通常需要長時間的服藥，以減少因長時間尿酸過高造成痛風石、腎臟結石、腎臟功能變差，甚至有心臟血管疾病的發生。通常病人會因為考慮長時間服藥是否會有副作用發生，而中斷治療。其實長期服藥不但少有副作用，而且可以減少因高尿酸血症引起的腎臟或關節問題，可以說利多於弊。

現在我們來談一談對於發作間期的用藥，在這一期間的用藥主要以降低尿酸為主要原則，分成：1.促進尿酸排泄，2.減少尿酸合成。

促進尿酸排泄： (1)高劑量的水楊酸如阿斯匹靈，一天約得食用34公克，低劑量（常用於心臟或血管疾病患者）反而會造成尿酸過高，但這樣的劑量通常國人的胃腸是吃不消的，所以臨床上很少如此使用。 (2)Probenecid，通常使一天500毫克到一天2公克，對於急性期痛風使用此藥可能會延長或加重病情，所以原則上急性期過後兩個禮拜，才加上此藥。 (3)Sulfinpyrazone，使用劑量原則上一天100毫克到一天800毫克，此藥有延長血小板生命的功能，故臨床上可以用於預防心肌梗塞的作用。 (4)Benzbromarone，為較新的尿酸排泄劑，使用方便臨床上效果不錯。以上幾種尿酸排泄劑，如果與大量的水與尿液鹼性化的藥物配合其效果更佳。
Xanthine Oxidase inhibitor（黃嘌呤氧化酵素抑制劑）：臨床上使用allopurinol，使用時必須注意其腎臟功能，且得隨著腎功能的多寡加以調藥。原則上以一天不超過300毫克為主，且必須由低劑量開始使用，可以減少過敏反應的生成，且急性期不宜使用，以免延長發作時間。
慢性痛風石關節炎期

當病人長期疏於飲食控制與藥物治療之後，痛風石便會漸漸出現，這往往發生於病人有痛風病史56年以上。當病人出現痛風石時，我們主要的目標便是將病人的尿酸值控制於6mg/dl以下，最好能45mg/dl之間，那病人的痛風石便可以於612個月之間漸漸消失。但很多病人於痛風石消失之後，又開始不節制飲食，並停止使用藥物，那痛風石約於16 18個月之後將又再度出現。所以進展到這一期的病人，最好與你的醫師好好配合，並且是找風濕科醫師，那你以後便可以沒有痛風發作的痛苦了。

另在這一時期的病人，可能因為尿酸石過大造成皮膚破皮，進而有尿酸結晶流出，許多病人會要求外科醫師將其切除，但往往得到一個結果就是傷口無法癒合。所以有痛風石結晶而引發的皮膚破皮潰爛，謹記千萬不要將其切開，以免傷口久久無法癒合，甚至有感染的可能。

痛風其實不是一種很難治的病，但卻因為病人的觀念偏差，而造成最後一些無法挽回的悲劇，長期的服藥可以說幾乎沒有副作用，只要你找對了專科醫師，那痛風就會像一陣清風拂面，只有清爽而沒有痛苦了。

　

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