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篇名: 瑞士乳酪理論
作者: Cappuccino	日期: 2014.08.06　　天氣: 　心情:

瑞士乳酪理論之所以重要，是因為承認「人類必然會犯錯」的本性，不再期望能藉著任何的外在規範來達到零失誤的完美境界……

醫療，飛航與核能，這三個在國際的系統安全領域上普遍被相提並論的行業，主要是著眼於這三種看似不同的行為，卻有著共同的幾種特徵：首先就是攸關人命安全，同時一旦發生意外，往往無法彌補或是藉著任何的搶救補償完全回復至意外前的狀態。再者是即使發生率再怎麼的微乎其微，對單一受難者及其家庭而言都是百分之百的傷害。最後是這些行業的從業人員，往往是身處於長時間高度壓力且作業步驟繁雜，容易發生人為錯誤的工作環境。因此對這三種行業，意外的預防就遠比事後的緊急處理要來得重要，意外事件的發生率目標也必須是趨近於零。
但是很不幸的，不論是醫療，飛航或是核能產業，卻還是不斷的有意外事故發生，也不斷的造成令人遺憾的不幸。要如何避免這些行業繼續發生意外，也就成了系統安全學者努力研究的課題。
在上一個世紀，人們以為藉著不斷增加的詳細標準作業規範與伴隨的嚴厲處分，可以嚇阻類似的意外事故與不幸繼續發生。但是事與願違，這些行業中的意外事故還是接二連三的不斷上演。於是系統安全專家與管理學者們開始回過頭來重新思考，單靠規範制度與懲罰，是不是足以促進這些行業的系統安全。經過了一整個世代的思潮演變，在國際上，逐漸對這三種行業的系統安全產生共識：
1. 承認人類必然會犯錯：承認人類必然會犯錯的生物本性（To err is human），不再企求藉著任何的外在規範來期望人類達到零失誤的完美境界。
2. 瑞士乳酪理論：從「人類必然會犯錯」這個立論基礎上，發展出著名的瑞士乳酪理論。亦即在作業流程的每一個環節，不論理論上規範得如何完整，執行面都一定還是存在著因為人性或生物體疲乏造成的潛在缺失。因此系統安全的維持，必須仰賴制度的設計與不斷改善，讓這些不同環節中人性伴隨的必然漏洞，不會在同一個地方發生，才可以阻止錯誤與意外通過不同環節的把關而造成最終的不幸。
附註：瑞士乳酪理論：Swiss cheese theory
乳酪理論是在描述每一事件像一片又一片的乳酪，每片乳酪都有縫隙，當每個縫隙在接近的位置時，串聯在一起的乳酪將會透光，或許某個事件某個環節有人注意，就像乳酪的縫隙不要落在跟其他乳酪相同位置，就不會產生災難。　　

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