糖尿病不是「文明病」

2011/12/29

日前健保資料公布，近十年國人糖尿病的盛行率翻了一倍，至今有大約一百三十五萬台灣民眾患有糖尿病。以二○○九年為例，糖尿病所花費的健保費就破千億元，超過全民健保支出的五分之一。除此之外，糖尿病所造成的併發症，如心血管疾病、腎臟疾病、截肢、失明，更是台灣人失能、乃至死亡的主要原因。也難怪有人認為，其實糖尿病比歐債、金融海嘯都來得可怕。

有人說，糖尿病是「文明病」，不過這種說法很可能只說對了一半。事實上，目前全球超過三億五千萬的糖尿病患，有超過百分之八十生活於中低所得國家。同時比起高所得國家，貧窮國家的糖尿病則有較為年輕化的趨勢，往往不到四十歲就發病。而這種情況在各國國內也有不平等的分布情況，以中高所得國家來說，糖尿病主要出現於較貧窮的人身上。所以，如果說糖尿病是種「文明病」，那應該是一種「文明」對弱勢者的剝削，在身體與疾病上的展現。

糖尿病的主因，來自於「肥胖」以及「缺少活動」，而這兩個因素都有其社會環境變遷的根源。舉例來說，食物生產、行銷與販售管道的全球化，使得西化而高熱量的飲食方式，低價而時尚地暴走全球，肥胖流行病蔓延各地；另一方面，生活型態的轉變，乃至工作條件的惡化，也進一步造就了「缺少活動」的根本結構。最近即有一篇大型的世代研究發現，輪值夜班的護理人員，有比較高的糖尿病發生率。

糖尿病雖然有其遺傳性的因素，不過仍然可以預防。許多證據都顯示，適當的運動（如每天進行三十分鐘中度運動）以及健康的飲食習慣（適當攝取蔬菜水果、減少含糖與飽和脂肪食物），能夠有效地預防第二型糖尿病。這些國人所熟悉的「健康生活方式」在個人層次落實起來實在不是件容易的事，許多人往往有「知易行難」的感嘆。

事實上，世界衛生組織在發展中國家的經驗顯示，在有限的資源底下，這些國家不僅無法花大錢來治療與控制糖尿病，而在預防上若仍然採取「個別化」的風險管理策略，可能白花錢也很難有效果。當各個西方先進國家醫療費用不斷上漲之際，他們也開始尋求在資源愈來愈緊縮時，以「人口為基礎」的公共衛生預防措施。這不僅比較省錢，也更有效，但可能需要政府更大的決心。

目前我們的社會文化環境顯然是一個「製造肥胖與缺少活動」的溫床。若從「人口健康」的觀點出發，糖尿病的預防策略還是得回到「肥胖」與「缺少活動」的社會性根源來著手。以「食物」方面來說，包括高熱量食物的標示，食品銷售、廣告與促銷活動的規範、校園營養午餐健康飲食教育等；而「環境」面向則包括了工作條件的改善，如工時過長的修正與落實、工作環境安排適當的休息與運動，另外還包括公共空間的營造，比如強化鼓勵居民活動的空間設計、更為友善的行人與自行車交通路線，以及市民運動空間的規劃等。

不過，若回到整體政府的措施來說，最重要的還是各部門之間政策的一致性。糖尿病不僅只是衛生署的工作，同時牽涉了農業生產、勞動安全、都市計畫以及教育部門等面向的考量。我們經濟與社會政策實在不能再繼續荒謬地一面製造疾病，然後一面期待醫療部門不斷地收拾殘局。這樣下去，健保的錢，其實永遠都不夠花。糖尿病一點也不文明。

近年來，台灣的物質環境漸漸優渥，加上飲食西化的影響，讓我們對於很多慢性疾病，都會直接聯想到文明病和富貴病，彷彿過去的台灣人因為吃不飽、吃不暖在煩惱，如今卻又擔心吃得太營養，太油又太好。不過，至於糖尿病到底是不是文明病或是富貴病呢？答案是「No」。讓我們簡單來看看糖尿病。

糖尿病簡單說就是血糖高於正常值。在吃完飯後，食物會被分解成葡萄糖，然後由血液帶至全身，而細胞會利用胰島素，把這些葡萄糖變成所需藥的能量。而糖尿病的病患因為體內的胰島素問題(缺少或是作用不全)，因此血液裡的血糖就增高了。長期性的高血糖狀態，會傷害神經、血管，而最後導致心臟疾病，腦中風，慢性腎疾病，失明，傷口癒合不全，而甚至可能必須截肢的命運。

糖尿病主要分為兩型：

1.第一型糖尿病：通常是在小孩子，青少年或是年輕成人身上發生。主要原因，是因為胰臟負責製造胰島素的β細胞遭受到破壞。而啟動這破壞機制的是病人身體內的自體免疫反應所造成的，而且經過研究，這行的糖尿病跟「遺傳」的關係其實不大。

2.第二型糖尿病：通常都是在中年以後發生，主要是因為細胞對胰島素的感受性降低所導致，然後胰臟的β細胞為了達到原本的胰島素效果而更加努力製造胰島素的量，到最後β細胞因為過度操勞，也喪失了製造足夠胰島素的能力。這類型的糖尿病，造成的主要原因是來自「遺傳」，跟吃的好不好是沒有關係的，唯一跟現代疾病能夠扯上關係的就是「肥胖」。

總而言之，第一型糖尿病的致病因素跟遺傳較無關係，同卵雙胞胎都有第一型糖尿病的相關性低於50%，而主要的致病因素是來在環境感染病毒後，所引發人體內的不適當免疫反應所造成。反觀第二型糖尿病，同卵雙胞胎得病的相關性高達80%，所以若是父母親，兄弟姊妹裡面有人有糖尿病的，得到此型糖尿病的機會便大大增高。書上(Harrison)沒有說過多吃甜的，或因為飲食西化而造成此型糖尿病。

或許過去的我們，都把非洲想像成一個感染性疾病盛行的區域，但卻忽略像糖尿病這樣的慢性疾病。而事實上在平均餘命不長的地方，也可能因為年歲不到，所以沒有機會被發現有糖尿病。當經濟能力許可的地區開始注重糖尿病這種高成本照顧的長期慢性疾病時，反而讓我們對於所謂的落後地區，藉這些疾病製造一些文明、富貴所相對的落後想像吧！