振興醫院心臟內科醫師．常敏之

有些人並不胖，飲食也很節制，然而檢驗血中的膽固醇卻高得嚇人。如果還有幾位家族成員血中的膽固醇也異常偏高，就要懷疑是罹患家族性高膽固醇症。

調控膽固醇的基因作怪！

家族性高膽固醇症是自體顯性遺傳。也就是說成對的調控膽固醇基因的其中之一出現突變，引起膽固醇升高。如果成對的基因兩者皆出現突變，則稱為同型接合子突變。同型接合子家族性高膽固醇症患者的血膽固醇飆升得更高，病情也更嚴重。

目前已知因為調控膽固醇的相關基因突變而發病的狀況如下：

1．低密度脂蛋白膽固醇接受器基因突變

低密度脂蛋白膽固醇接受器位於人體肝細胞膜的表面。可結合血液循環中的低密度脂蛋白膽固醇粒子，並將其帶入肝細胞內，並進一步地代謝分解掉低密度脂蛋白膽固醇粒子，這是調控血膽固醇濃度的主要途徑。

若低密度脂蛋白接受器成對基因的其中之一發生突變，則肝細胞表面將只剩下一半具正常功能的低密度脂蛋白膽固醇接受器。其廓清血液循環中的低密度脂蛋白膽固醇粒子的能力也下降一半，使得血液中低密度脂蛋白膽固醇粒子的濃度升高為平常人的2倍，約介於190～350mg/dL之間，稱為異型接合子家族性高膽固醇血症。台灣地區約有46000名的高膽固醇患者，是源於這種遺傳性疾病。

由於屬於自體顯性遺傳，因此推估患者的父母、兄弟或子女將有一半的機會，也表現高膽固醇血症。若未經治療，大部分的患者將在30～45歲出現血管粥樣硬化、早發性冠心症或急性心肌梗塞。

如果成對的低密度脂蛋白膽固醇接受器基因皆發生突變，則肝細胞表面將不具有正常功能的低密度脂蛋白膽固醇接受器。血液中的低密度脂蛋白膽固醇粒子將無法經由肝臟細胞廓清，而大量地堆積在血液循環中。患者血中的低密度脂蛋白膽固醇粒子的濃度可飆升為正常人的4倍以上，稱為同型接合子家族性高膽固醇症。

因血膽固醇值過高，病患從小可在多處的關節部位見到明顯且大型的脂肪瘤及角膜白環。它的疾病發生率很少，約為一百萬分之一。然而臨床病徵出現的早，患者約在10～20歲即出現廣泛且嚴重的動脈粥樣硬化及發作急性心肌梗塞。

2．表面脂蛋白B-100基因突變

表面脂蛋白B-100為低密度脂蛋白膽固醇粒子上唯一的長鏈蛋白質。它的蛋白質鏈序列上的第3500位置的精胺酸（Arginine〔R〕），若此精胺酸發生突變，改變為色胺酸或麩胺酸，則血液循環中的低密度脂蛋白膽固醇粒子將無法再與低密度脂蛋白膽固醇接受器結合，無法被肝細胞清除，而導致高膽固醇血症。

本疾病的正確診斷病名為家族性缺陷的表面蛋白B-100症。它的發生率為1/700～1/1000。

臨床表現包括高膽固醇血症、黃色脂肪瘤或早發性心肌梗塞，與上述的家族性高膽固醇症一致。

3．PCSK-9基因突變

有一部份病人雖出現典型的家族性高膽固醇症症狀，但檢查其低密度脂蛋白膽固醇接受器基因或表面脂蛋白B-100基因，卻找不出任何的突變證據。

直到2003年，科學界才找出並證實PCSK-9基因的突變。在肝細胞內，PCSK-9分子可調控並抑制低密度脂蛋白膽固醇接受器在肝細胞表面的表達。PCSK-9基因的突變可使得肝細胞表面的低密度脂蛋白膽固醇接受器大幅減少，不足以有效地廓清血液循環中的低密度脂蛋白膽固醇粒子，而造成高膽固醇血症。

篩檢高膽固醇症的家族

家族性高膽固醇症是相當常見的遺傳性疾病。如果未經治療，將出現嚴重的早發性冠心症及心肌梗塞，如何在早期就篩檢出高危險及高膽固醇的患者，應是高膽固醇防治的重要課題。

原則上病人的親屬，尤其是父母、兄弟、姊妹及子女們，因有一半的機會罹患同樣的高膽固醇症，是高膽固醇防治工作的首要篩檢對象。

透過基因檢驗確定的家族性高膽固醇症的指標病人，再積極地聯繫病人親屬來醫院接受血膽固醇的檢測（以找出更多高危險患者），或進一步的基因檢測，便可開始提供早期的飲食及降膽固醇藥物治療，以避免未來出現血管粥樣硬化及後遺症。

家族性高膽固醇症的治療

對於家族性高膽固醇症的患者，因其血液中的總膽固醇，尤其是低密度脂蛋白膽固醇異常飆高，可為正常人的2～10倍。因此需採多重管道的治療方式。除了調整生活型態、避免過胖、多運動及低膽固醇飲食外，還須合併投以數種高劑量的降膽固醇藥物，才足以控制血膽固醇數值。

〈摘自《代謝症候群》一書〉