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篇名: 診治病理~夜間溶血症
作者: judy	日期: 2013.10.28　　天氣: 　心情:

近日接手一案例:夜間溶血症(10/24女大學生無家族病史)

先治貧血與黃疸
補體C5是個較棘手的問題
Judy認為從血液裡的各種轉化酶健全著手:肝;脾臟是最重要考慮的器官

< 觀念剖析 >
　　陣發性夜間血紅素尿症是一種後天基因突變，造成紅血球膜蛋白CD55及CD59缺陷，引起慢性血管內溶血性疾病。臨床特徵包括反覆的血管內溶血、骨髓造血功能不良、靜脈栓塞等。

< 前言 >
　　陣發性夜間血紅素尿症 ( paroxysmal nocturnal hemoglobinuria ， PNH) 是一種後天罕見紅血球膜缺陷引起的慢性溶血性疾病，發病年齡通常 40~50 歲，男略多於女，與歐美國家略有不同。其重要臨床特徵包括反覆的血管內溶血、骨髓造血功能不良、靜脈栓塞等。

< 病因與發病機制 >
　　許多膜蛋白需經由錨蛋白(anchor)而固定於細胞膜表面。PNH致病機轉是後天的體細胞X染色體中PIG-A gene突變，導致糖基化磷脂醯肌醇(glycosyl phosphatidylinositol，GPI)錨蛋白(anchor)缺損，一旦anchor缺損會進一步造成其他膜蛋白缺失，如紅血球缺乏CD55和CD59兩種膜蛋白，使紅血球對補體系統的敏感性增強，容易遭受補體攻擊而破裂，引發慢性溶血。CD55又稱為衰變加速因數(DAF)，可對補體啟動的C3、C5轉化酶起抑制作用；CD59可以阻止液相的補體C9轉變成膜攻擊複合物。

< 臨床表現 >
　　大部分患者最初症狀都與溶血或貧血有關，如痙攣性腹痛、頭痛、背痛、倦怠、發燒等，且溶血較易發生在夜間睡眠時，可能原因是睡眠時呼吸中樞敏感性降低，酸性物質累積，而補體作用最適宜的PH是6.8~7.0；約1/4的患者可以血紅素尿為首發症狀，尿液外觀呈紅茶色或黑色，過幾天又會恢復正常；1/3患者還可能有白血球或血小板異常而產生相關症狀，如感染、皮膚紫斑，這時應懷疑合併其他骨髓造血異常，如再生不良性貧血(aplastic anemia)、骨髓增生不良症候群(myelodysplastic syndrome)等。

　　有時，出現上述症狀又合併有消化道症狀、吞嚥困難或疼痛、肝脾腫大與黃疸、腹水、胃食道靜脈曲張出血、肝功能異常、頭痛、勃起障礙等栓塞症狀時，就要考慮是否合併有 PNH 。血栓形成與溶血後紅血球釋放出促凝物質及補體同時作用在血小板膜，促血小板聚集有關。

< 診斷 >
　　當醫師懷疑血紅素尿或溶血現象時，會做詳細的問診與身體檢查，看看是否有黃疸、肝臟腫大、脾臟腫大、紫斑等現象。初步的驗血包括CBC/DC、溶血相關生化、腎功能、鐵含量、尿液分析等。血LDH通常可作為溶血嚴重程度的參考指標。一旦懷疑PNH，在以往，Ham s test一直是診斷PNH的gold standard，但較不準確且無法定量PNH細胞的數量。最近幾年，抽血做流體細胞學(flow cytometry)分析逐漸取代Ham s test，成為最重要的診斷工具，其檢查紅血球、白血球的細胞膜上的CD55和CD59表達是否下降，並測定異常細胞的比例以判斷疾病嚴重程度。若有血管栓塞症狀，則做相關影像學方面檢查；合併血球異常者，則應做骨髓檢查、細胞染色體檢查，以明確病因。

< 治療 >
　　治療原則：以症狀處理與控制併發症為主，包括抑制補體活化以糾正溶血性貧血，治療及預防血栓，以及提升與調節造血功能。

貧血：必要時需輸洗滌紅血球，不可輸全血，否則可加重溶血；
促進紅血球生成：應考慮補充小劑量鐵和葉酸，少數對雄性激素治療有反應；
控制溶血發作：少數患者對皮質類固醇治療有反應；也可用右旋糖酐，其有抑制PNH患者的紅血球溶血作用；
靜脈血栓：考慮接受抗凝血治療；
骨髓移植：當有嚴重併發症骨髓功能衰竭時者，尤其是年輕人，最好是考慮施行異體骨髓移植；
近年來發展出對抗補體C5的單株抗體新藥「Eculizumab」(Soliris®)，可以抑制C5補體來阻止溶血，可有效地減輕症狀、減少輸血、降低靜脈血栓發生率、改善生活品質，為這些患者的治療帶來新的曙光。使用前需接種流行性腦膜炎疫苗，以預防補體下降而增加感染風險；

< 預後 >
　　一般PNH患者平均存活期約為8 ~15年。死亡主要原因，多是感染和栓塞所引起。一旦確診，務必要長期追蹤，密切觀察是否出現疼痛、血尿、神經症狀、溶血或栓塞表現，以儘早對併發症作適當處理。

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