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篇名: 鳳梨與值班(網路文章轉貼)
作者: HINI	日期: 2012.10.29　　天氣: 　心情:

這篇文章是一位麻醉科醫師的親身經歷.有點冗長.不過看了之後身歷其境.真的很精彩.耐心的看完他.您才能感覺到台灣的醫療人員真的很優秀.我以身為同是醫療人員而驕傲.

以下是文章內容～

站在辦公室內隔著大片玻璃窗往觀音山的方向遙望，今天山上仁翔山莊別墅區的燈光特別地閃亮，分外耀眼。時值深冬，我從衣櫃中抓了第二件外套往身上套以求保暖，也不確定它到底有沒有用。我的辦公室位在三樓開刀房內，平時與二位同事共用，它緊臨著義大醫院正前門的音樂噴水池，白天能在音樂繚繞聲中一覽絕佳美景，六樓院長辦公室裝潢固然奢華，窗景絕對沒它漂亮，但是大片玻璃窗的設計最大的缺點是冬冷夏熱，我想，要擁有縱觀美景的特權是應該付出一些代價；現在，冬夜高氣壓的寒氣穿過八片大玻璃直透辦公室內，看來今夜我又要哆嗦一整個晚上。

今夜有點吊詭，手術室八房才剛送出整型外科頸部皮瓣手術病患到加護病房，原本沒預期到今天開刀房內的手術會這麼早十點以前就全部結束，已經好幾個月沒這麼走運，整型外科總是搞到深夜五更才肯罷休。我望著空蕩蕩的開刀房，還真的有點不習慣。

睡覺前我習慣先做好值班冬眠前的前置作業，到恢復室簽出最後二位留觀病患，吩咐美眉儘早讓病患回到病房休息，也希望她們早點享受這難得的太平盛世；正準備跺步回到辦公室，在開刀房的走廊中碰到了麻醉科的美女們從加護病房送完整型外科病人後回來，隨口問了病人心跳血壓的狀況。

『出去前給了兩支Morphine(嗎啡)，到整型外科加護病房的路上打了一點鎮靜劑，Vital signs(生命徵象)都很好呀。』心想，嗯，學妹人漂亮又冰雪聰明，不枉費學姐們的辛勞教導。

『那謝醫師吃鳯梨了沒？今晚應該會OK吧？』美女的眼中帶點慧詰地說，她微笑時有一種很特別的漂亮。在此要感謝醫學倫理的兩性課程，清除了我不必要的七情六慾，叫我如老僧入定般對眼前這位美女沒有任何非份之想。

『有呀！當然沒有忘記。妳看，開刀房病人全部清光了。』

在此必須特別解釋一下，個人心腸雖然不好，未能列為聖人之流，但也沒有壞到蓄意吃鳯梨西瓜害開刀房同仁陪我忙通宵。在醫院工作久了，許多人往往會聽到一些無傷大雅的禁忌。據說，值班不能吃雞，會雞飛狗跳；不能吃西瓜，會開腦袋瓜；不能吃大腸豬肝，會開一般外科急診手術；不能吃鳯梨，病人手術會旺旺來，不過，倒沒聽過不能吃旺旺仙貝，嗯，電視上的廣告不能相信。但是對於少數特殊的命中帶屎又苦命慣了的麻醉科醫師，值班吃鳯梨不僅不會旺旺來，相反地，它具有絕佳的負負得正、陰陽相剋的生理作用，能夠提供一覺到天亮的神奇功效。所以，它是我每次值班吃完愛妻便當後的必備水果，當季時吃新鮮鳯梨，非當季時改吃台糖罐頭鳯梨，經個人私下長期臨床觀察發現，鳯梨的抗值班通宵效果，不因台糖的人工保鮮製程而有任何衰減。

順手打開了辦公室的門，又是一股寒意迎面撲來，我把胖胖肥肥的屁股甩回椅子，希望身體能從底部溫暖上來，摸了摸SONY筆電，難得SONY一點也不燙手，近幾年來高雄真的很少有這麼強的高氣壓冷氣團，順手閤上了筆電的蓋子，該是上床的時候了，充足的睡眠有益身心健康，今天真的很幸福，躺在值班椅上，看著高空中的明月與少許的微弱星光，心想說今晚就算是發生猝死，至少也可以死在床上。過去，有位在中部執業的麻醉醫師學長在值班時趴在桌上睡著了，從此再也沒有看到隔天的太陽；麻醉科醫師執業的心理壓力實在很高，一般人很難想像麻醉科醫師在病人休克瀕危急救時，力求處變不驚且談笑用兵之表面，深藏在背後是難以承受的沉重心理壓力，那是要讀遍多少的教科書與期刊，歴經多少嚴格的自我要求訓練，才能達到臨危不亂的境界；無怪乎美國麻醉醫師藥物成癮濫用的比率一直居全美臨床醫師的榜首，唉！對於學長而言，死亡未嚐不是一種解脱。

正在迷迷糊糊胡思亂想之際，PHS響起一陣鈴聲，多年的值班醫師皮肉生涯早已訓練自已對於半夜的鈴聲有高度的警覺心與靈敏的反應，出於神經反射地抓了PHS，瞄了一下螢幕上的來電號碼，是心臟外科醫師的『美國911恐怖攻擊事件加大陸64天安門慘案』，頓時睡意全消。

『Aortic dissection (主動脈剝離)，Type A，可能要做手術，病人目前心跳130，血壓不高80／40，我已經送絕急了。』熟悉的聲音，我敢打賭沒有任何一位麻醉科醫師會希望在半夜聽到它，雖然我對它情有獨鍾。主動脈剝離對一般民眾而言是一個全然漠生的疾病，但絕對是開刀房晚上值班的夢魘排行榜的榜首，它表示了今晚整夜泡湯了，當然由於它的死亡率很高，主動脈剝離對於病患與家屬而言更是天大的惡耗，主動脈剝離尤其好發在高血壓控制不當的病人，很多病患平常對於高血壓完全不當一回事，頭痛脖子緊才想到量血壓吞一顆藥了事，就讓這個惡魔有可趁之機；它本質極壞，有三分之一的主動脈剝離病患根本來不及送醫就死在半路上，而今天晚上這種寒徹骨的溫度正是誘發主動脈剝離的絕佳環境。

由於深知事態緊急非同小可，我三步併做兩步快速走到開刀房控台確認絕對急診手術的排程單，只見今晚值班的開刀房全部護理人員已經忙得不可開交正努力做開刀前的器械準備，看來應該收到排程單了，果然是訓練有素，今晚反應敏捷的表現很值得董事長加薪。

『不是有吃鳯梨了嗎？』
找到了麻醉科美眉，刻意對她們水汪汪的雙眸中怨懟的眼神視而不見，直接了當地吩咐她們準備Swan-Ganz catheter、Large bore CVP、Head ice packing，又額外囑咐該準備預先抽好的麻醉藥物。

『有我在，妳們還擔心什麼？』我還不忘丟了一句安慰的話，這是我一向的慣用技倆，不是狂妄自大覺得自已是麻神，也不瞭解它是否真的能夠穩定麻姐的心情，僅是單純地直覺地相信，鎮靜沉穩的麻醉科醫師可以帶給外科醫師與麻姐們很大的安全感，或許大家不慌不忙的情形下，可以讓手術進行順利一點，幫病人多爭取一絲機會。我迅速沖泡了一杯雙倍劑量的濃咖啡下肚，隨即趕往急診室看看病患的狀況。

我個人晚上值班時，碰到急診室有非常危急的開刀病人會抽空到急診室先看看病人的情形，有時可以及早瞭解病情，讓三樓麻醉科預做準備。加個但書，麻醉醫師深夜值班這麼忙碌，也不是常常有空可以辦到去急診室看病人。但今晚整個開刀房沒半個病人，今晚就是這麼地有空閒，與急診病人格外有緣份。

在開刀房內早已先行在PACS系統上看過絕急病人的所有影像學檢查及抽血報告，我快步趕到一樓急診室，一路上心中仍然不忘碎碎念抱怨醫院強制規定，離開開刀房必須更換藍色隔離衣，害我又浪費了幾分鐘時間。今夜的義大醫院急診室的醫護人員仍舊與往常一樣地忙碌，像菜市場一樣人潮雜踏，已臻醫學中心水平的亂烘烘境界，全民健保的轉診制度徹底失敗，搞得每家醫學中心的急診室人多到像夜市一樣。我問了外科留觀區護理站的小姐絕急手術病人在那裡，她百忙不假思索地指了床位方位。我要找的病人非常地好找，往人最多的那一群走過去就對了，李伯伯的全家人都到齊了，看他老婆與兩個兒子的穿著，心中大膽地假設家中的經濟狀況應該不會太好。

李伯伯是個典型的南部台灣人，一輩子在高雄縣鄉下守著祖產種果樹，滿是皺紋的黝黑皮膚透出典型南部種田人的腳踏實地，從少年到現在沒有開過任何的手術，平常只有高血壓而已，由於住得偏僻拿藥不便，偶而頭痛脖子酸痛也不量血壓，就直接吞顆高血壓藥物。我說完典型的自我介紹，望著李伯伯痛苦的表情，聽著他急促的呼吸聲音，粗算了一下呼吸速率一定超過每分鐘30下，他應該真的很不舒服，不自覺伸出肥肥的雙手握住李伯伯的手，感到稍微冰冷的手汗，他的，不是我的。我曾經在管理學的肢體語言篇上看過，用溫暖的雙手握住病人，這麼做可以給予病患極大的安慰與信賴感，有沒有這麼好用不知道，但是今夜我用這招就是了。

由於時間真的不多，這是絕急手術，我深信心臟外科醫師已經很詳細地解釋過手術的危險性，所以我用最簡短的方式，在兩分鐘內重覆說明了主動脈緊急手術的相關高度危險性與可能產生的併發症，看著李伯伯全家驚恐害怕的表情，我有十足的把握可以斷言，這次的病情解釋對他們而言絕對無異於恐嚇威脅，緊緊遵守著衛生署解釋詳細病情與簽立同意書的規定，心臟外科醫師做了一次恐嚇，然後我再重覆一次，再把它加重威脅之強度 (雖然這絕非我們的本意)，即使時間很短，但是絕對誠實的病情解釋對於病人與家屬的心理衝擊無庸置疑。

醫學倫理的課程不總是對第一線的醫護人員與家屬的溝通有幫助，特別是當你必須將艱澁的醫學英文名稱或疾病概念轉換成簡單明瞭的台語，要在極短的時間內，以優雅標準的談吐字眼，簡潔地切中問題的核心 (危險性)，又要顧及病人及家屬的心理感受，不致於造成他們當場痛哭失聲，這還真的需要依靠平時的人文修養、臨場的機智反應、天生的性格特質以及後天的修養去培育，文化薰淘與個人涵養比較重要，溝通技巧絕對不是上醫學倫理課程可以學得來的。

『我能不能不要開刀，吃藥就好？(台語發音)』李伯伯極度心虛地問，聲音微弱到我差點聽不出來。我堅定地搖搖頭，像是電視劇上的老醫師兼院長兼大教授，以無聲代替有聲，不給李伯伯任何討價還價的空間。

『麻藥千萬不要下得太重？(台語發音)』李媽媽似乎知道李伯伯難逃一刀，退而求其次拜託我，她雖然犯了全世界不懂麻醉的人都會犯的錯，誤解了麻醉深淺的涵意，反正，我也不是第一次聽到，但是，我仍然答應會把她的千叮嚀萬交代聽進去。夫妻多年情深，言溢於表。

不過，對於每位病人，我們不總是這般堅決果敢地強烈建議他們接受危險的開心手術。醫療行為總有灰色地帶，高度侵犯性的醫療行為永遠伴隨著高風險，它一直都是醫護人員不願深入的地雷區，也是病人及家屬最無法理解的百幕達三角洲；經常，家屬希望醫師能夠給他們十分肯定的答案，病人總是希望能夠遇見像是怪醫黑傑克或醫龍朝田龍太郎，拍胸膛保證一切都沒有問題，甚至，乾脆尋求有Guts敢拍胸脯保證的醫師來治療；但是事實上，面對開心手術或心臟麻醉時，我們常常必須在灰色地帶中憑直覺下決定，靠運氣選邊站，而面對極度棘手的疾病時，上帝不總是站在醫師這邊。

不知不覺地，我又想起了幾天之前被我們拒絕幫他安排開心手術的陳先生。陳先生從公職退休才七、八年，不到70歲的年紀，本應是盡情享受退休生活的時候，不料於數個月前因為宿疾胃潰瘍發生胃出血，在高雄地區某醫學中心接受了急診手術剖腹探查手術將胃部切除三分之二，手術後胃部修補好了，卻不幸傷口感染併發了腹壁的Necrotizing fasciitis (壞疽性筋膜炎，細菌沿著肌肉之間的肌膜層到處攻城略地)，反覆清創挖掉爛肉後，在腹部的正中線區域少了一大片的皮膚與皮下組織，露出了底下鮮紅的腹直肌，只用幾條粗手術線勉強將兩邊的腹壁拉在一起。陳先生的女兒輾轉打聽到義大醫院的整型外科水準不錯，所以將他轉診到義大醫院，希望能夠修補他肚皮上的大傷口。未料在預計開刀的前兩天，病人發生了不穩定型心絞痛，雖然沒有嚴重到心肌梗塞的程度，但是心導管檢查的結果告訴我們，他那三條歪七扭八，長相酷似灌壞香腸的冠狀動脈實在不適合放支架，至少那條阻塞85%又位在臨近LAD與LCX交叉口的LMCA，就讓我們望之卻步，打消了放血管支架的念頭，惟一可以處理的方法是心臟血管繞道手術，這下子整型外科完美的手術計劃與陳先生補破洞的希望全部落空了，沒有任何一位整型外科醫師喜歡在CAD with TVD ＋ Left main artery disease + Unstable angina的病人身上做大型皮瓣轉移手術，醫療團隊一致決議先做心臟血管繞道手術，再談修補腹壁破洞的可能性。(LAD冠狀動脈左前降枝，LCX冠狀動脈左迴旋枝，LMCA左側主要冠狀動脈，是心臟左心室最大的冠狀動脈。)

但是認真負責且極度龜毛的心臟外科醫師，站在不同的角度，對於這次的心臟血管繞道手術有不一樣的看法。這十分地合理，因為隔行如隔山，在浩瀚醫學的世界裡，隔科如隔山，我不懂你做的，你也不懂我做的，大家彼此互相尊重。

『我希望你可以幫我勸退這個病人。我勸他不要開心臟手術，但失敗了。』奇怪的要求，一聽之下有點無俚頭，也不像她一向的行事風格。

『這個病人應該開刀呀！』在看過他的心導管影像後，我一臉狐疑。

『你先去看看這個病人腹部傷口再說。反正，他進開刀房就是你的病人。』

二話不說，我直接踏進心臟內科加護病房找病人，看到陳先生，不用花太多的時間就知道他是一位開朗樂觀的人，數個月在醫院渡過的日子並未擊潰他堅強的意志，聲音算不上是鏗鏘有力，但也絕非病懨懨的語氣。我簡要地表明我的身份與來意，直接了當地要求查看他腹壁的感染傷口，一翻開腹壁上那一大坨的厚紗布，一股惡臭撲鼻而來，即使我在當麻醉科醫師之前幹過兩年的外科住院醫師，聞慣了各式各樣的褥瘡與爛傷口，仍然覺得它直逼我個人的忍受上限。

『你還好吧？』陳先生關心的聲音點醒了我，我知道我臉上的表情漏了餡，有辱麻醉科醫師冷酷的專業形像，但是心中卻也十分佩服陳先生的堅強意志，有這樣的傷口在身上，他竟然還有勇氣想要撐過心臟血管繞道手術，再挑戰廣泛面積的皮瓣移植手術。不過，這傷口已然侵入了胸部心臟手術的開刀部位，而且還不知道胸壁下面的傷口是怎麼鑽的，沒有任何一位心臟外科醫師會願意看到、聞到這樣的傷口在開心手術病患的胸口上。接下來的20分鐘，我向陳先生、陳太太及他們的女兒陳小姐用力地上了一堂課，主旨大意是說明心臟血管繞道手術的傷口怎麼切，體外循環是怎樣將病人的血液抽到心肺機內，如何取代心臟與肺臟的功能，重大開心手術與體外循環的藥物如何抑制病患的免疫功能，腹部感染的傷口如何會漫延到開心手術的傷口進而統一中原，再進一步流竄侵入心包膜甚至是肋膜造成廣泛的DSWI (深部胸骨傷口感染)，腹部傷口惡毒的細菌會怎樣經由心肺機散播到全身各處去，然後會造成手術之後的Low SVR syndrome (血管極度鬆弛造成血壓嚴重降低)，然後體外循環與全身性的敗血症又會如何地通力合作引起病患的全身性發炎反應，最後爆發多重器官衰竭，每一種併發症都是那麼地棘手，結局又是如何地不堪想像。總之，我理智地、專業地、不約而同地下了與心臟外科醫師一致的結論，對著他們解釋開心手術與心臟麻醉的理論，像是上帝在約伯記中向約伯上了一堂深奧的生物課，那是聖經中上帝最長的言論記載；直到我驚覺陳先生緊閉著嘴唇，陳太太雙眼中泛著淚光，陳小姐啞口無言，我知道我達到了我的目的，成功地勸退他們打消念頭要去打這場幾乎註定失敗的仗；普天之下，大概不會有任何病人在心臟外科醫師與心臟麻醉醫師都反對的情形下，仍然堅持要做心臟手術。

『那我該怎麼辦？接下來怎麼治療？』陳先生顫抖地一字一字吐出他的問題。

這次換我被逼到牆角，這個問題打得我僵住了，腦袋中浮現了『等死』兩字，它是標準答案 (至少等腹口傷口好了，但可能嗎？至少等感染完全控制，但要多久？)，我卻無論如何也開不了口，說溜了嘴肯定被告到院長信箱去駡說沒醫德，從來沒有病人寫信到院長信箱褒揚我也就算了，這個錯卻千萬不能犯，這個坑千萬不能跳。

『嗯，我們會再努力換藥照顧傷口，看它會不會變好；嗯，再用內科抗生素及其他抗心絞痛藥物治療，讓感染控制與心臟穩定一些。嗯，過一陣子，再看看情況會不會好轉。嗯，我還有事，我先走了。』意思聽起來也像是『等死』，但是，充滿了政治正確，我腦袋中好不容易擠出了這個自認為中庸的講法，希望它對病患及家屬聽起來平易近人一點。

印象中這是我行醫以來，少數幾次從病人面前夾著尾巴落荒而逃的經歴，徹底顯露出我對他的重大疾病無能為力，或是不敢勇於任事，沒有膽量冒險；雖然專業上的判斷應該沒有錯，但是，沒有建議他去尋求第二專業意見，沒有建議他轉診到其他的醫學中心 (他大概也不會去原來那家)，我還有好多『沒有』沒有做 (也輪不到我去做)，事後想起，心中仍然有些心虛。上帝讓我當上了麻醉科醫師，在開刀房內許多的驚險場合賦予了我掌握病人生死的至高權柄，我自認為向來對此一殊榮心存謙卑，戰戰襟襟；只是這次未戰先降，又不小心把病人逼到絕望的深淵，搞得自已有點狼狽。

抱歉，話題扯遠了。

我在急診室用PHS與麻姐聯絡，再次確認李伯伯的相關醫囑後，就回到開刀房等病人。因為平常專任開心手術的小組成員今夜沒有值班，我會有點擔心。

按照義大醫院的規定，絕急手術必須在30分鐘內完成接刀的動作，因此，我並未在辦公室之內等太久，便收到通知病患已經抵達開刀房了。到了等候區，再次看到李先生的剎那，我心中駡了一聲『幹』，也忘了它到底有沒有出口讓美眉聽到，壞了我多年完美的帥哥君子形象。李伯伯看起來與幾分鐘之前我在急診室看到的李伯伯完全不一樣，我敢發誓，我在李伯伯的臉上看到了死人才會有的顏色 (沒有任何一本教科書可以明白清晰地描述到底是什麼是死人的顏色，但我就是知道，它就是它)，全身濕透的皮膚，胸口起伏像是躺在菜市場上失了水又死不了的吳郭魚一般無力地氣若遊絲，理所當然地意識惡化已呈現深度昏迷狀態，一股涼意從背脊直達腦門，瞬間頭皮發麻，麻醉科醫師的直覺告訴我事情全然不對了。再此特別強調，這絕對不是醫護人員的過錯，許多重症病患在醫院院區內的接送過程中病情急轉直下，時有所聞，過去在其他醫院也曾經發生過在電梯內實施CPCR的案例，只是沒想到在今夜竟然發生在我的病人身上。

我緊急命令留下開刀房流動護士小姐一人與家屬交班，也沒時間顧及家屬的感受，剩下全體人員推著病房往手術室五房猛衝。從等候區到手術室五房這條路，平時不知走過千百回，但今夜一路走來特別精彩，事後還真是忘不了在手術室三房前面的轉角處那個漂亮又經典的病床甩尾動作。

大家把病人迅速抓到手術枱上，同時聯絡了心臟外科醫師，NIBP量到30／20的血壓，EKG上呈現140的心跳，SpO2糟到N個不行，按照一如往常的麻醉標準程序，打完肌肉鬆弛劑後，10秒鐘之內完成插管的動作。今夜我想我真有把李伯母的叮嚀聽進去，麻醉藥物劑量保證絕對沒有過重，我完全沒有也不敢給予太多麻醉藥物，以接近活宰病人的程度開始了整個開心手術的序幕。

手術與麻醉的細節太多，真是難以一一描述。接下來，麻醉科醫師步驟緊密地完成置入A-line (一種放在動脈之內的導管，可以分分秒秒監測病人的血壓)、Swan-Ganz catheter (可以監測病人的心臟輸出量)、Large-bored CVP (用於重大手術的快速輸血)，麻姐火速接上Dopamine以及Bosmin，醫師助理用最快的速度完成病人皮膚消毒，體外循環師用破紀錄的速度裝置好所有體外循環的管路，心臟外科醫師如閃電般地出現，以最快的速度刷手穿好衣服迫不及待搶上手術枱開始手術。平常時愈是訓練有素，緊急狀況時愈是有條不紊，只是今夜所有動作以錄放影機的4倍速度快轉播放。(Dopamine是一種升壓強心劑，廠商給它一個俗名叫多保命，取其給得愈多愈能保住病人小命之涵意。醫學上不盡然如此。)

至今仍然記得，那條A-line是在完全摸不到血壓的情形下打上的，當時我不管三七二十一盲目施打，全憑經驗瞄準橈動脈可能或許存在的位置，居然一針命中，血壓40／30，摸了摸聽診器上的十字架，有拜有保佑，心中揣測這針A-line它大概用盡了我半年的運氣。有時常想閩南諺語的『醫生緣，主人福。』還真是不無道理。醫師真的不是神，沒有百發百中這件事，再怎麼絕頂聰明的名醫也會有不順手的時候，甚至會犯下可怕的過錯，一不小心發生併發症，繼而引起醫療糾紛，所以，很多的醫師自然而然發展出專屬自已的迷信小偏方，像我就一定會把聽診器隨時掛在脖子上，因為這樣做今天的手氣就會很好，忘了聽診器手氣就會變得很背，一整天都做不順。

我們是以頭低腳高的姿勢來進行手術，因為李伯伯的血壓在強心劑的催逼之下仍舊很差，原則上，這個姿勢進行開心手術心臟外科醫師會不順手，不過她仍是尊重我的決定。放好鼠膝部的Aortic cannula (動脈引流管)，緊接著鋸開胸骨，皮膚完全不會滲血，我與心臟外科醫師交換了一下眼神，彼此心知肚明這次休克的嚴重性超乎想像，因為皮下組織完全沒有血流的供應。當外科醫師在劃開心包膜的同時，噴出了400CC左右的鮮血，這次事件醜陋的主角隨後露臉與大家見面，主動脈剝離，一條極度擴張的大動脈從心臟漲滿整個中縱膈腔，上面佈滿血絲，幾近吹彈可破。血壓稍稍改善了一些，同時也發現了主動脈瘤的靠近心臟端的部位發生了Minimal leakage (小破裂合併出血)，原來Hemorrhagic shock合併Cardiac tamponade (出血性休克合併心包膜填塞)是造成李伯伯如此接近死神的幫凶。

約略猜到了原因，我順手將EKG的音量調大，讓整個開刀房都能清楚地聽到病人的心跳聲，看似無意義的動作，實則鼓勵大家不要放棄，有心跳就有希望。心臟外科醫師最能體會這點，因為心臟外科醫師總是團隊之中最後放棄希望的人。就在大家忙到焦頭爛額之際，約略一點時分，婦產科的護理同仁撥電話來，告知樓上五樓產房有位媽媽要做Painless labor (無痛分娩)，整個手術室五房的所有人不禁皺眉，這個Baby還是真會挑時間。

『請跟她講，麻醉科醫師正在三樓開刀房中急救病人，真的無法分身，請她再等一下，我有空馬上就會上去。』我想，忙於輸血與矯正代謝性酸中毒的我，聲音大概藏不住無盡的焦燥與無耐，失去了麻醉科醫師應有的優雅風範。

外科醫師在上下腔靜脈放好了Venous cannula後，啟動體外循環，開始降低體溫目標20度，同時冰頭，準備進入了DHCA的階段 (深度低體溫循環靜止)，這個階段最是能夠考驗心臟外科醫師的技術層次與個人修為，遊戲規則很簡單，限時一小時內縫完複雜的主動脈弓3D立體結構，一次機會，不准漏血，無法重來；時間超過愈久，病人發生中風變成白菜的機會愈高。這個階段心臟外科醫師與手術團隊的壓力處於整個手術的最高峰，開刀房的空氣在此時好像凝結了，沒有人敢大口呼吸，相反地，麻醉科可以在此時喘一口氣，休息一下。

學妹好心地於此時提醒我，是不是能上去幫五樓待產室的媽媽打無痛分娩。果然剛接大夜的人精神比較好，頭腦比較清晰。我懷著廉頗負荊請罪的心情，一進入待產室不等許先生與許太太開口，先行自我辯解一番，道歉在先，希望怒拳不打笑臉人。

『謝謝醫師百忙之中還上來為我們打無痛分娩。』許先生平穩地說，語氣之中聽不出任何的慍氣。我有點驚訝他的反應，我知道我真的讓他們等了很久，而最近病人對醫護人員的態度有愈來愈差的趨勢，沒有耐心尊重病危病患優先治療的權利，動不動就惡言相向，施予暴力。

『病人還好嗎？』許太太問道。在幫許太太側身打無痛分娩時，發現她身上流了滿多汗，可能是陣痛頗厲害，不然就是義大醫院待產室的空調不夠強。想不到她在忍耐陣痛之餘，還能關心我的開心手術病人。

『嗯，還算穩定。』我撒謊了，雖然是善意的謊言，但是，心虛時講話會夾帶語助詞的習慣還是沒變。許太太的體重有些過重 (這是委婉的說法)，富貴人家懷孕時調養得太好，細緻肌膚下厚厚的脂肪層包覆在腰椎表面，造成我無法十分清楚地摸出知道第三、第四腰椎的精確位置，不過實在是不敢花太多的時間待在五樓待產室，只好按照經驗法則瞄準大概的方向角度勇敢下針，竟然整支沒入且一針就上，『Yes！』，果然好心有好報。

縫完了主動脈弓，終止DHCA，外科醫師檢視了主動脈瓣與冠狀動脈的入口，又發現到主動脈剝離往左心室方面撕裂，又侵犯到左側的冠狀動脈與主動脈瓣膜，當場又決定了多一個任務，Bentall procedure，置換主動脈瓣膜再合併轉接兩條冠狀動脈，再橋接主動脈，又是一個艱鉅的任務，我不禁覺得李伯伯實在有夠倒楣。但是真實世界的醫療就是這樣，剛解決了一個問題，馬上又冒出另一個問題，病人總是會產生新的疾病，疾病總是給醫師出新的狀況題，而你只能耐心應付，堅壁清野，不錯放過任何可能的潛在敵人。

在心臟復跳之後，出血問題又是一個必須跨越的難關，按照凡走過必留下足跡，凡住過必留下鄰居的道理，出血點到處都是。歴經了體外循環、深度低體溫循環中止、廣泛面積的手術、重度休克，李伯伯的血小板功能與凝血功能全盤混亂，我們看著四處滲血的胸口，拼命輸血，冀求滲血速度可以有所改善；又想盡各種方法，採焦土政策，惟恐錯放任何一個小的出血點，又會造成大災難；大家都想早點結束這台手術，醫護人員也是人，十個小時過去了，每個人都累了，實在是無心戀棧。
每個人的眼中都充滿了血絲，精神與體力俱已到達極限。

清晨時分，應該是日出時刻，在強心劑的作用之下李伯伯血壓穩住了，傷口似乎也不再滲血，尿液開始源源不絕湧出，平時我們嫌棄大便小便又臭又髒，此刻看到尿液還真是如獲至寶。由於我們一直擔心李伯伯會有中風的問題，檢查眼睛發現兩側瞳孔極度放大而且沒有光反射，雖然它可能是Bosmin強心劑的作用，但是心中總是蒙上一層陰影；我仔細瞧一瞧李伯伯的臉色，活人的生氣又在他歴經歲月風霜的臉上重現，我想，我可以放心把他送到外科加護病房交給重症醫師照顧。別問我到底什麼是活人的顏色，教科書上沒有教，陪陪你摯愛的親人吧，或是看看親密的工作伙伴，注意他們臉上的笑容，那就是活人的顏色，一種你習以為常，卻又珍貴無比的顏色。

奮鬥了十個小時的激戰，送完病人從外科加護病房回到辦公室已是天亮，一屁股坐到椅子上，疲倦瞬間如海嘯襲來，好累。這種硬戰不能常打，否則，麻醉科醫師會短命。

也是該回家補眠的時候了，拿了SONY筆電準備收拾背包，赫然發現SONY沒有關機成功，但是它一點也不燙，原來清晨的陽光尚未使辦公室多出一絲溫暖；希望這種寒冷的氣候趕快過去，希望台灣的民眾多注意自已的血壓，不要再有第二個主動脈剝離病人了。

值班經歴這次手術，我，以後，再也不想吃鳯梨了，它沒什用。親愛的老婆再也不用為我買鳯梨罐頭了。

後記：
基本上，這是真實發生在義大醫院的三個病例與醫療過程。

基於保護病患隱私的原則，採用假姓假名，也對過去病史、診斷手術、重症照顧的過程做修改潤色，以避免有影射之虞；當然寫作全憑片片斷斷的記憶，寫作前更也不會回頭調病歴求證相關醫療細節。

李伯伯後來第二天下午人就清醒了，對於手術過程完全沒有任何的記憶 (麻醉太淺經常會發生術中清醒)，居然沒有任何中風的跡象；在開刀後第二天發生了橫紋肌溶解，它是重度休克所造成的併發症；腎臟功能也因為重度休克與橫紋肌溶解而受損，幸好無需永久洗腎，我們對於這兩個併發症的發生不覺得驚訝，因為急診室與開刀房的休克程度實在是太嚴重了。李伯伯加護病房待了三個星期之久，開刀一個月之後，很幸運地能夠出院，四肢有些無力需人參扶 (猜測是橫紋肌溶解的影響)，但是能回高雄縣鄉下老家與家人相聚，恢復速度差強人意。我們盡了全力做了所有能做的事去竭力保護病人，問心無愧，只是當初醫療團隊不免有點鄉愿，一廂情願地希望開完刀後就此過關，能夠船過水無痕。

剛毅果敢的陳先生後來在我拒絕他心臟麻醉的第三天於加護病房突然發高燒，幾天之後就因為敗血性休克合併多重器官衰竭，在加護病房中往生了。雖然一切如同我們所預料的，一旦開心手術做下去可能也是同樣的結果，但沒有想到他的結局來的這麼地快，讓人出乎預料地快。一個素昧平生的麻醉科醫生，在第一次會面時，就狠心地剝奪了他痊癒的希望，沒有任何人知道是否因此而造成他放棄了求生意志以致於兵敗如山倒。我沒有答案。

有時會想，為什麼瀕臨死亡的李伯伯，我會力勸他接受緊急心臟手術？而看似病情穩定的陳先生，我卻又拒絕常規的心臟手術？在幾近絕望中，仍有一絲希望；看似充滿盼望時，卻面臨幾近於零的期望。當時的情境因素或許在這當中扮演了重要的角色，讓我們在極短的時間內做出困難的決定，醫護人員一直在學術與醫學上精進，希望在所有的醫療決策中減少機率或運氣的成份，儘量依據實證醫學的基礎做出有利病患的決定。不知不覺中，我們踏進了屬於神的領域，間接決定了病人的生死，在承接了病人沉重的託付時，戒慎恐懼地執行醫療使命之餘，仍需記得，真正的主權仍在上帝的手中，我們永遠無法跨越神之代理人的範疇。

好心的許先生則順利地得到了一個『好』字，第二胎是他夢寐以求的男丁，雖然結局他們在產前檢查早已知道了。非常感謝他們一家人的耐心，許太太在陣痛呻呤中苦等了一個半小時，願意配合醫護人員的忙碌與時間，讓我們在最危急的時候能夠全心全意幫助李伯伯渡過人生難關。願上帝看重他們的無私犧牲與利他精神，祝福他們一輩子。

本文謹獻給全院辛勞的護理同仁們。感謝妳們，沒有妳們，就沒有義大醫院傑出的醫療團隊。

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