很難理解，台灣民眾吃了幾十年的塑化劑，是靠一位雞婆的楊技正來終結；同樣地，四、五條人命安危，竟繫於一通誤傳電話。什麼時候，台灣民眾的衛生醫療安危，像好萊塢電影般地繫於「一個人」？系統、制度與體系的制衡力量都蕩然無存？

事件後台大醫院一片沉默，連幾名患者接受器官移植，台大醫院都不肯透露，唯一大方說的，就是那通「關鍵」電話。因為協調師與檢驗人員只以電話確認結果，把「陽性」與「陰性」弄錯了，沒電腦列印書面報告二次確認，才釀成嚴重疏失。

不只如此，連跨院捐器官都成了理由，即使以敢言著稱的柯文哲，這回也感嘆因為「一顆螺絲鬆了」，全盤皆錯，但台大醫院這回鬆的，可不只一顆螺絲。

等了三天，台大醫院高層總算出面道歉，但台大醫院始終沒說出口，該看報告的不只是協調師，還有負責執刀的四名醫師，且不只台大犯錯，成大也一樣。柯文哲這話只對一半，「不管怎樣，都是台大的錯」，不過，出包的不只有協調師。

「To err is human.（孰能無過）」，人都可能犯錯，而建立制度，就是要將人為疏失降至最低；跨院器官移植是醫療團隊群策群力的展現，如果調查後，協調師仍是唯一疏失，才是整個醫療體系的悲哀。