月經不正常怎麼辦？

吳伯瑜 醫師

   月事的問題經常困擾著許許多多的婦女，同時也是婦產科門診最常見的求診原因。大部份的女性對它都是一知半解，所以各式各樣的偏方或是治療方式都有人去試，甚至諱疾忌醫、忍耐度日者也大有人在。其實，月經不正常就如同發燒一樣，只是一個病徵而已，如何找出潛藏在背後的病因並且加以治療才是重點。在探討月經的問題時，我們應該要知道什麼是正常的月經，一般說來，21到40天的週期，2到7天的出血時間，月經量在80毫升以內是正常的，統計上，大約有89%的育齡婦女，月經是7天以內的。如果在初經二年之後，月經不是上述的狀況，就可以算是不正常的，但是患者對月經多少的看法，常常是參考以往月經的狀況，例如以前月經都來7天，這次來5天，她會認為月經太少，但是同樣的天數，在一個月經以往都只來2、3天的人，她就會認為太多了，這些情況，大多數是正常現象，只要醫師確定沒有其它病因，就不需要任何的治療。在門診時，我常發現許多病人對於月經的多少，出血的時間、型態常常描述不清，通常我們要以比較易於溝通的方式來了解病人的月經史，例如一天要換五塊衛生棉墊以上，或是每一、二個鐘頭就要換一次衛生棉墊等等都是月經量太大的現象，但也要知道病人是否稍微濕就換新的，而經由病人的描述，醫師也可以知道到底她的狀況有沒有影響到日常生活作息，以及情況的嚴重度，當然，從中也可以初步區別病人出血的病因，例如每次月經來潮前都有乳房疼痛、脹氣、經前症候群，或者有週期性的排卵性疼痛等等，十之八九都是有排卵的，也就是說，如果你沒有上述情形，經血又很多，那就有可能是無排卵性的出血了。其實，如果有月經的問題，最好將出血的時間、多少用日曆紀錄下來，這樣對診斷將會有很大的幫助。

   月經的不正常在青春期前、青春期、育齡、更年期前後、停經後都有其不同的病因及處理方式，不正常的月經通常可以分為排卵及不排卵的兩種情況，造成的出血型態也不盡相同（如表一），在這裡，我們以出血型態作區隔，先對成年女性作一個探討：
    表一、出血型態的分類

排卵性
經血過多（menorrhagia）
月經中期出血（midcycle bleeding）
月經間不規則出血（intermenstrual bleeding）
不排卵性（或很少排卵）
月經次數過多（週期小於21天）
經血過多 經血次數過少（週期大於40天）
無月經

一、 月經量過多（Menorrhagia）：

病因：大約有10~15%的成年女性有此困擾，病因包括了子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、凝血機能不良（血小板過少、凝血因子缺乏等等）、甲狀腺機能異常、慢性子宮炎、子宮內避孕器（可能增加50%的月經）、會分泌動情激素的腫瘤，像是granulosa cell tumor之類，如果是病因不明的經血過多，有些學者認為是凝血的問題，因為在經血過多病人的經血中，發現造成血管擴張及血小板無法凝集的prostacyclin或prostaglandin E2上升，相反的造成血管收縮及血小板凝集的thromboxane下降。也有的人發現子宮內膜的tissue plasminogen activator較高，也就是纖維溶解的速度較高。  
診斷：要針對上述的原因加以區別，並且要知道患者有沒有排卵。除了前面所說的看看有無排卵週期的症狀外，也可以請病人測量基礎體溫、抽血檢查黃體期中期的黃體素值，甚至作子宮內膜病理檢查。在台灣，子宮內膜癌的比率不像美國那麼高，所以，真正為了診斷有無排卵而作子宮內膜病理檢查的情形較少。
治療：如果沒有特殊的病因，可以先嘗試用Prostaglandin synthetase inhibitor（PGSI）, 如naproxen, ponstan等等，有報告顯示可以減少經量達50%，在臨床上，病人應該試過三種以上的PGSI後才能夠說它沒有效果，要注意的是，在因肌瘤產生的月經過多病人身上，這類藥物的效果並不是很好。此外，也可以用週期性的黃體素，或是避孕藥來減少經量，目前的避孕藥荷爾蒙含量已大大的減低了，所以沒有吸煙的病患可以放心的使用，對於有吸煙而且年齡大於35歲的人而言，建議使用週期性的黃體素或是另加上低劑量動情激素，或使用持續性低劑量的黃體素（minipill）。此外，抗纖維溶解製劑的使用也有人提出，但是須要進一步的研究。

二、 月經中期出血（midcycle ovulatory bleeding）：

病因：在排卵時，可能因為動情激素突然下降的緣故，有5%的人會產生一至三天的出血，有時會伴隨著單側下腹痛。
治療：通常它是不需要任何治療的，但是如果病人症狀太厲害，可以用非類固醇的止痛藥，或是避孕藥來抑制排卵。

三、 月經間不規則出血（intermenstrual bleeding）：

病因：常見的原因多半與子宮本身的病變有關，如子宮頸息肉腫瘤、子宮肌瘤、子宮發炎等等。另外，服用荷爾蒙製劑（在服用避孕藥的第一個週期，有30%的人會有不正常的出血），泌尿道、腸胃道的問題，如痔瘡、腸胃炎症、膀胱結石等等也要小心的加以區別。
診斷：與月經中期出血不同的是在兩次月經中間的出血較沒有規律性，許多病人常常主訴有性交後的出血，這時候就要仔細檢查子宮頸是不是外翻且很脆弱、有沒有發炎、有沒有息肉或腫瘤，子宮鏡在懷疑有子宮內的問題時也可以派得上用場。  
治療：上則是針對各種不同的病因加以處理，例如子宮頸息肉大半在門診即可摘除，黏膜下肌瘤可以用子宮鏡摘除，子宮炎則要用抗生素治療。

四、 無排卵性出血（anovulatory abnormal bleeding）：

病因：在月經不正常的病人中，大約有1/3是屬於慢性不排卵的，它的出血型態可能是非常短期的，例如只有一、二次不正常的出血，或是長期的，量不多，但月經的頻率很高，或是在一段時間沒有月經後，突然來一次量很大的月經，月經的時間常常無法預測。一般我們提到的子宮功能不良出血（dysfunctional uterine bleeding），通常是指找不到器官上異常的出血，但是有許多醫師也將它與無排卵性出血劃上等號。它的病因有很多，可以參考表二。

表二、無排卵性出血的原因

男性素過多症候群（androgen excess syndrome）
慢性疾病
酒精或藥物濫用
甲狀腺疾病
糖尿病
壓力過大
運動過量
飲食異常
厭食症（anorexia nervosa）
肌餓症（bulimia nervosa）

     女性大約有10-15%有男性素過多的問題，這也是最常見的女性內分泌問題，造成男性素過多常見的原因有多囊性卵巢症候群（Polycytic ovary syndrome; PCO）、功能性卵巢男性素過度分泌、遲發性先天性腎上腺增生、Cushing syndrome等等。在門診時，你可能會聽到醫師說你是多囊性卵巢，不容易排卵，那麼到底什麼是多囊性卵巢呢？其實，以往在介定慢性不排卵的原因時，常將找不到器質上病因的病人（如甲狀腺疾病、腫瘤），歸類於多囊性卵巢症候群，事實上，PCOS仍有一些我們不了解的地方，但是在定義上，較為大家所接受的至少應該包括慢性不排卵以及男性素升高二項，在臨床上主要的表現是月經次數少、不規則或無月經、不孕、多毛、及肥胖，在這裡，我們不談它的形成原因，但是要知道的是肥胖本身，因為會將男性素在脂肪組織中轉化為estrone，所以會對腦下垂體分泌的濾泡刺激素（FSH）形成抑制，造成卵子可以成長，但無法排卵，形成與PCOS類似的症狀，所以，這些疾病的因果是有相當爭議的，這也是PCOS之所以稱之為"症候群"的原因。對於PCOS，除了月經的問題外，我們要注意幾個併發症，第一是胰島素抗性（insulin resistance），這可能與肥胖有關，患者發生糖尿病的機會會升高，第二是心血管疾病增加，這是因為lipid profile不正常、肥胖所致，第三是子宮內膜癌機會增加，這跟長期的無拮抗性動情激素有關。PCOS在治療上並無一定的方式，要看病患最嚴重的問題所在，再加以治療，要減少男性素的影響、減重是第一步，其它如口服避孕藥、黃體素、ketoconazole、5-α reductase抑制劑（spironolactone）、抗男性素製劑（cyproterone acetate、flutamide、cimetidine）皆可考慮使用，卵巢的楔狀切除（wedge resection）也有相當的效果，並可增加懷孕率。如果有不孕的問題，排卵藥物的效果還是不錯的。
診斷：無排卵性出血的病人在診斷時應該包括以下項目：排除懷孕的可能、測CBC、甲狀腺功能、血中泌乳素，FSH，有多毛症、嚴重青春痘者可測男性素（DHEAs、testosetrone、17-hydroxyprogesterone），這在分辨腎上腺或是卵巢的腫瘤、先天性或是成人型的腎上腺增生也很有用；另外，有子宮內膜增生可能性的病人要作內膜採樣，特別是35歲以上、嚴重肥胖、或有5年以上病史的病人更要小心，目前子宮內膜採樣在我們婦產科門診就可以進行，不需麻醉。  
治療：無排卵性出血的出血量常常很大，對於輕微者可以只給鐵劑，出血不嚴重者可用避孕藥依正常方式給予，如果病人不願意用避孕藥，也可以用medroxyprogesterone 5-10mg/day每一至二個月用10-14天，如果是急性出血則可使用高劑量的避孕藥、動情激素口服，若不能止血，可用高劑量的動情激素血管內給予，如果這樣還不行，子宮內搔刮術或子宮鏡手術就要考慮了。對於有凝血問題、子宮內膜增生或惡性可能的病人，長期以各類荷爾蒙控制出血是有必要的，給藥方式可以選擇黃體素、或合併動情激素連續給予，或是用長效型黃體素針劑，甚至Gonodotropin-releasing hormone analogs造成子宮內膜的退化。總之，治療無排卵性出血要朝四個目標下手：控制月經、治療不孕、控制男性化及多毛症以及預防子宮內膜惡性化，除了那些有子宮肌瘤或其它子宮病變而進行手術者以外，大約只有1%有不正常出血的病人最終必需進行子宮切除。

五、 無月經（amenorrhea）：

定義：所謂原發性無月經指的是在有第二性徵（乳房、陰毛發育）的情況下，到16歲，或是沒有第二性徵發育的情況下，到14歲仍沒有來月經，而次發性無月經指的是曾來過月經，但已有三個月的時間沒來。  
病因及診斷：造成無月經的原因與造成不排卵的因素有許多都是類似的，只是程度上的不同而已，但是月經不來還要考慮其它的因素，一般我們要先看病人有沒有第二性徵，特別是原發性無月經的病人，如果沒有，就表示沒有動情激素的分泌，那麼基因方面有問題的可能性就很大了，在所有原發性無月經的病人，基因的問題約佔30%，例如Turner syndrome、X染色體部份缺損、Kallmann's syndrome、17α-hydroxylase缺乏、5α-reductase缺乏等等。如果病人有第二性徵，要考慮有沒有解剖上的異常，例如閉合的處女膜、子宮發育異常或是很有名的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome、男性素不敏感症（androgen insensitivity）、陰陽人等等，性別發育的異常十分複雜，限於篇幅，以後有機會再與大家探討。此外，對於有作過流產手術的病人或是長期有子宮內感染者，也要考慮到有沒有子宮內粘黏的可能性（Asherman's syndrome）。其它非解剖上的原因包括了卵巢衰竭、腦下垂體病變或分泌不良、厭食症、肥胖等等，造成卵巢衰竭的原因除了遺傳外、自體免疫疾病、Galactosemia、或作化學治療等醫源性病因皆有可能。在診斷無月經的病患時，要針對最有可能的原因去檢查，病人的基本基因型、第二性徵、有沒有子宮，測體內FSH的值對卵巢衰竭作鑑別診斷，30歲以前就停經的人要檢查是否有Y染色體系列，有沒有免疫疾病、甲狀腺疾病的可能，檢查泌乳素，並排除腦下垂體腫瘤的可能，各種荷爾蒙的檢查也跟不排卵的原因一樣，可以提供診斷上的參考。青春期前的陰道出血要看看有無外生殖器的病變，如外陰炎，尿道脫垂，甚至性病，陰道有沒有異物（小女孩有時會自已塞東西進去），有沒有外傷，是不是早發性月經，還有其它較少見的原因，如腫瘤等等。  
治療：治療上當然是針對各種原因給予適當的處理了。在青春期時，月經剛來的前二年，大半的週期是不排卵的，如果月經不是造成生活上重大的干擾，順其自然是最好的辦法。至於在更年期前後以及更年期後，有不正常的出血，要特別注意有沒有惡性疾病的可能，在桃榮婦產科服務二年多以來，偶而還是可以看到陰道出血很久的五、六十歲婦女，因為延遲就醫，最後被診斷為較晚期的子宮頸癌或是子宮內膜癌，甚至有的病人還以為身體很強壯，所以六十幾歲了還是一尾「紅」龍，月經照來不誤！最後要提到的是，目前在停經後給予荷爾蒙治療的機會十分頻繁，充份了解荷爾蒙治療的利與弊，對於更年期前，更年期時，以及更年期後給予方式的調整都是十分重要的，什麼狀況是正常的出血，什麼狀況是不正常的，這些都必須與醫師作良好的溝通，限於篇幅，在此就不多談了。充份的了解月經的來龍去脈，其實真的可以感受到造物者的神奇，在婦產科內分泌的領域中，還有許許多多我們尚未發現的祕密。女性月經的變化常常是許多疾病的徵兆，如何找出潛藏在背後的元凶，再針對個人的需求加以治療，相信是每一位在臨床工作的婦產科醫師以及婦女同胞們必須時時面對，而且也是不可忽視的一環！