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篇名: 全民健康保險法施行細則
作者: 建龍	日期: 2015.07.10　　天氣: 　心情:

標題 : 全民健康保險法施行細則
───────────────────────────────────────
行政院衛生署八十四年一月二十七日
衛署健保字第八四ＯＯ五六六三號令訂定發布
第　一　條　　本辦法依全民健康保險法（以下簡稱本法）第五十五條第
　　　　　二項規定訂定之。
第　二　條　　中央健康保險局（以下稱保險人）為辦理全民健康保險（
　　　　　以下簡稱本保險）業務，依本辦法特約或指定下列保險醫事服
　　　　　務機構，以提供保險對象適當之醫療保健服務：
　　　　　　　一、特約醫院及診所。
　　　　　　　二、特約藥局。
　　　　　　　三、保險指定醫事檢驗機構。
　　　　　　　四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。
第　三　條　　依醫療法規定經核准設立之醫院、診所，得申請為本保險
　　　　　之門診特約醫院、診所。但同時申請住院診療者，應經中央衛
　　　　　之門診特約醫院、診所。但同時申請住院診療者，應經中央衛
　　　　　生主管機關醫院評鑑合格。
第　四　條　　新設立未及參加評鑑之醫院，由保險人依醫院評鑑標準專
　　　　　案認定之；但於中央衛生主管機關辦理醫院評鑑時，應即參加
　　　　　評鑑。屆時未參加評鑑或經評鑑不合格者，應終止其辦理住院
　　　　　診療業務。
第　五　條　　特約藥局、保險指定醫事檢驗機構及其他經主管機關指定
　　　　　之特約醫事服務機構之特約或指定要件，另依主管機關規定辦
　　　　　理。
第　六　條　　醫事服務機構，有下列情形之一者，不予特約：
　　　　　　　一、違反醫療管理相關法規，受停業處分期限尚未屆滿，
　　　　　　　　　或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。
　　　　　　　二、違反本保險相關法規，受停止特約或終止特約期限尚
　　　　　　　　　未屆滿，或受罰鍰處分尚未繳清罰鍰者。
第　七　條　　醫事服務機構申請特約，應檢具下列文件：
　　　　　　　一、申請書。
　　　　　　　二、申請特約辦理住院診療業務之醫院，除新設立者外，
　　　　　　　　　應檢附評鑑等級證明文件。
　　　　　　　三、其他經保險人指定之文件。
　　　　　　　三、其他經保險人指定之文件。
　　　　　　　前項第一款申請書內之醫事服務機構基本資料表，應經當
　　　　　地衛生主管機關查驗核章。
第　八　條　　保險人對於醫事服務機構特約之申請，經審查合格者，應
　　　　　依其申請核定其特約類別，據以特約。
　　　　　　　經審查合格之醫事服務機構應與保險人辦理簽約手續。
第　九　條　　特約醫院經衛生主管機關核准設立之分院或門診部，應依
　　　　　本辦法規定，另行特約。
第　十　條　　本法第三十五條所稱急性病房，指設一般病床、特殊病床
　　　　　及急性精神病床之病房；其設置標準，依醫療機構設置標準之
　　　　　規定。
第十一條　本法第三十五條所稱慢性病房，指設一般慢性病床、結核
　　　　　病床、癩病病床及慢性精神病床之病房；其設置標準，依醫療
　　　　　機構設置標準之規定。
第十二條　特約醫院之病床，應經當地衛生主管機關核准登記設置。
第十三條　本法第五十七條所稱保險病房，指特約醫院提供保險對象
　　　　　住院診療未收取病房費差額之病房。
　　　　　住院診療未收取病房費差額之病房。
　　　　　　　急性病房、慢性病房除下列病床得收取病房費差額外，其
　　　　　餘病床及本保險給付病房費範圍內之特殊病床，均不得收取病
　　　　　房費差額：
　　　　　　　一、急性病房：每病室設二床以下之病床。
　　　　　　　二、慢性病房：每病室設一床之病床。
第十四條　特約醫院保險病房之病床數，應占其總病床之比率如下：
　　　　　　　一、醫學中心：公立醫院應占百分之六十五以上；私立醫
　　　　　　　　　院應占百分之五十以上。
　　　　　　　二、區域醫院：公立醫院應占百分之七十以上；私立醫院
　　　　　　　　　應占百分之五十五以上。
　　　　　　　三、地區醫院：公立醫院應占百分之七十五以上；私立醫
　　　　　　　　　院應占百分之六十以上。
　　　　　　　非屬前項之公立醫院或私立醫院者，其比率適用私立醫院
　　　　　之規定。
　　　　　　　第一項所定之比率，按其急性病房、慢性病房之總病床分
　　　　　別計算。急性病房總病床數之計算，包括一般病床、加護病床、
　　　　　燒傷病床及急性精神病床；慢性病房總病床數之計算，包括一
　　　　　般慢性病床、慢性精神病床、結核病床及癩病病床。
　　　　　　　特約醫院保險病房不符第一項規定之比率者，其病房係在
　　　　　本法施行前設置，且屬因硬體設施無法立即改善之情形，得向
　　　　　保險人提出硬體設施改善計畫，由保險人依其改善計畫另行核
　　　　　保險人提出硬體設施改善計畫，由保險人依其改善計畫另行核
　　　　　定其比率。
第十五條　保險醫事服務機構，應將全民健康保險醫事服務機構標誌，
　　　　　懸掛於明顯處。
第十六條　保險醫事服務機構，申請本保險醫療費用，應依保險人所
　　　　　規定之階段性時程，採行電子資料申報作業。
第十七條　特約醫院及診所，申請辦理本保險血液透析業務，應依保
　　　　　險人規定之時程，設置相關電腦設備。
第十八條　特約醫院及診所，申請辦理本保險預防保健服務，應有保
　　　　　險人規定之醫事人員及其相關設備。
　　　　　　　前項醫事人員，應經當地衛生主管機關核准登記。
第十九條　特約診所，申請辦理本保險分娩業務，應經當地衛生主管
　　　　　機關核准設置門診手術室、產房、嬰兒室及觀察病床；未設置
　　　　　門診手術室者，不得實施剖腹產手術。
第二十條　醫事服務機構，申請辦理本保險居家照護業務，應經衛生
　　　　　主管機關核准設有居家護理服務業務項目。
第二十一條　　特約醫院及診所，不得擅自派醫師至投保單位為保險對象
　　　　　提供門診診療，或假藉義診名義招攬病人。
第二十二條　　病歷記載應清晰、詳實、完整。特約醫院病歷管理，應製
　　　　　作各種索引及統計分析。
第二十三條　　特約醫院及診所，對保險對象門診及住院診療之症狀與病
　　　　　情變化之診斷、醫事檢驗、病理檢查、手術所見及處方等，應
　　　　　於病歷詳細記載；傷害事故，並應載明病人主訴之發生原因及
　　　　　時間。
第二十四條　　保險醫事服務機構，對保險對象收取其應自行負擔之費用，
　　　　　應掣給醫療費用項目明細表及收據。
第二十五條　　特約醫院及診所，不得無故拒絕收治保險對象，並不得向
　　　　　保險對象收取保證金。
第二十六條　　保險醫事服務機構，於本保險給付範圍內，所需之藥劑、
　　　　　治療材料及其他屬於保險給付項目，除保險人規定之特定治療
　　　　　材料外，不得囑保險對象自購藥劑、治療材料或自費檢查及收
　　　　　取費用，並不得應保險對象之要求，而予處方、用藥、檢查及
　　　　　申報費用。
第二十七條　　保險醫事服務機構，依本保險提供醫療保健服務之有關帳
　　　　　冊、簿據所載，應與向保險人申報者相符，並應保存五年。
第二十八條　　保險醫事服務機構，因停業，或負責醫事人員因故不能執
　　　　　行業務三十日以上者，應於事實發生之日起十日內，報請保險
　　　　　人備查。
第二十九條　　保險醫事服務機構，依第七條所提供文件，若內容有變動，
　　　　　應於三十日內憑當地衛生主管機關核准變更登記證明向保險人
　　　　　備查。
　　　　　　　保險醫事服務機構，其醫療設施或醫事人員減少至足以影
　　　　　響其特約類別者，保險人得查明事實，重新核定其特約類別。
第三十條　特約醫院之醫院評鑑合格有效期間屆滿時，保險人應依重
　　　　　新評鑑結果，自生效日起另行核定其特約類別。
第三十一條　　保險醫事服務機構特約期間為三年；期滿符合下列條件之
　　　　　一者，得依本辦法規定續約之：
　　　　　　　一、特約期間未受糾正者。
　　　　　　　二、特約期間曾受糾正，經審查確已改善者。
　　　　　　　三、特約期間曾受停止特約，期滿後經審查確已改善者。
　　　　　　　三、特約期間曾受停止特約，期滿後經審查確已改善者。
　　　　　　　四、依本法規定受罰鍰處分，其罰鍰業經繳清者。
　　　　　　　五、未有第六條所定情事之一者。
　　　　　　　特約診所及特約藥局之負責醫事人員，應於特約期間接受
　　　　　七十二小時之繼續教育，始得續約。
第三十二條　　保險醫事服務機構，有下列情事之一者，保險人應予糾正：
　　　　　　　一、未依醫療法或本保險相關法規辦理轉診業務者。
　　　　　　　二、違反第十四條至第十七條、第二十一條至第二十八條
　　　　　　　　　或第二十九條第一項規定者。
　　　　　　　三、未依本保險醫療辦法規定，核對保險對象就醫文件者。
　　　　　　　四、保險對象因尚未領到保險憑證，或分娩、緊急傷病就
　　　　　　　　　醫未及攜帶保險憑証，經自費就醫後，於七日內補送
　　　　　　　　　保險憑証時，未依本保險醫療辦法規定，將所收之保
　　　　　　　　　險醫療費用退還，且於保險憑證上補蓋戳記者。
　　　　　　　五、未依本保險醫療辦法規定，收繳住院保險對象之保險
　　　　　　　　　憑證，或未於保險對象住院次日內檢具全民健康保險
　　　　　　　　　住院通知表送保險人備查者。
　　　　　　　六、未依本保險醫療辦法規定，辦理保險對象之住院及住
　　　　　　　　　院期間之請假、離院者。
　　　　　　　七、其他經保險人通知應改善而未改善者。
第三十三條　　保險醫事服務機構，有下列情事之一者，保險人應扣罰其
　　　　　二倍之醫療費用：
　　　　　　　一、未依照處方箋給藥者。
　　　　　　　二、未依醫師診斷逕行給藥者。
　　　　　　　三、處方箋之處方與病歷記載不符者。
　　　　　　　四、未記載病歷，申報醫療費用者。
第三十四條　　保險醫事服務機構，於特約期間有下列情事之一者，保險
　　　　　人應予停止特約一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別
　　　　　或服務項目停止特約一至三個月：
　　　　　　　一、違反本法第五十八條、第六十二條規定，經保險人分
　　　　　　　　　別處罰三次後，再有違反者。
　　　　　　　二、依第三十二條規定受糾正三次後，再有同條規定情事
　　　　　　　　　之一者。
　　　　　　　三、經扣罰醫療費用三次後，再有前條規定情事之一者。
　　　　　　　四、為招攬病人，而未依本法之規定向保險對象收取其應
　　　　　　　　　自行負擔之費用者。
　　　　　　　五、收治非保險對象，而以保險對象之名義，申報醫療費
　　　　　　　　　用者。
　　　　　　　六、簽註保險對象保險憑證，換給非對症之藥品、營養品
　　　　　　　　　或其他物品，經保險人予以糾正後，再有違反者。
　　　　　　　七、以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫
　　　　　　　　　療費用，且情節重大者。
　　　　　　　　　療費用，且情節重大者。
　　　　　　　八、拒絕對保險對象提供適當醫療服務，且情節重大者。
　　　　　　　九、未配合辦理保險人或衛生主管機關為提升醫療服務品
　　　　　　　　　質所定之相關規定及計畫，且情節重大者。
第三十五條　　保險醫事服務機構，有下列情事之一者，應予終止特約：
　　　　　　　一、依前條規定受停止特約，再有前條規定情事之一者。
　　　　　　　二、依本法第七十二條規定，經移送司法機關判決確定有
　　　　　　　　　罪者。
　　　　　　　三、因違反醫療管理相關法規，經衛生主管機關停業或撤
　　　　　　　　　銷開業執照處分者。
　　　　　　　四、容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者。
　　　　　　　五、容留未具藥事人員或醫事檢驗人員資格之人員為保險
　　　　　　　　　對象調劑或檢驗者。
　　　　　　　六、因歇業註銷開業執照者。
　　　　　　　依前項第一款至第五款規定，受終止特約者，自終止特約
　　　　　之日起一年內，不得申請特約。
第三十六條　　受停止特約或依前條第一項第一款至第五款規定，受終止
　　　　　特約之保險醫事服務機構，其負有行為責任之醫事人員，於停
　　　　　止特約期間或終止特約之日起一年內，至其他保險醫事服務機
　　　　　構，對保險對象提供之醫療保健服務，不予給付。
第三十七條　　保險醫事服務機構，依本辦法規定申請特約或續約，不服
　　　　　保險人不予特約或續約；或不服保險人依本辦法所為之糾正、
　　　　　停止特約或終止特約者，得於收受通知後十日內，以書面提出
　　　　　異議，申請複核，但以一次為限。
　　　　　　　保險人應於接到前項異議書後三十日內重行審核，認為有
　　　　　理由者，應變更或撤銷原通知。
第三十八條　　特約醫院及診所，辦理保險對象轉診事宜，應符合醫療需
　　　　　要；其接受轉入或辦理轉出之業務，涉及不正當行為者，依醫
　　　　　事相關法令規定辦理。
第三十九條　　保險醫事服務機構，違反本法或本辦法規定者，除分別依
　　　　　規定處理外，其涉有違反醫事法規者，保險人應移請當地衛生
　　　　　主管機關處理。
第四十條　　　保險人對保險醫事服務機構之特約及管理，得派員實地訪
　　　　　查。
第四十一條　　本辦法自本法施行之日施行。

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